快速康复外科理念在胆囊切除手术患者中的应用
[摘要]目的：应用围手术期快速康复外科理念，观察胆囊切除手术患者临床应用效果。方法：将60例单纯胆囊结石切除患者随机分为两组，快速康复外科方法组30例（FTS组）；常规围手术期方案组30例（对照组）。分析研究两组患者术后住院费用、住院天数、术后离床时间、进食时间、肛门排气时间、C反应蛋白（CRP）、血皮质醇、血糖变化等指标，观察记录不良反应及并发症。结果：FTS组比对照组术后离床时间、进食时间、肛门排气时间明显提前（P＜0.05）；住院天数明显缩短、住院费用降低（P＜0.05）；FTS组比对照组在皮质醇、血糖方面术后变化小，且并未增加并发症及再入院率。结论：快速康复外科理念在胆囊切除手术患者中应用是安全、经济、有效和可靠的。
[关键词]快速康复外科；胆囊切除术
20世纪90年代，丹麦Kehlet等[1]最早提出了加速康复外科（fast track surgery，FTS）理念。近年来，快速康复外科的理念越来越受到外科医生的重视，国内外在胃肠肿瘤围手术期应用FTS的研究得到了广泛关注[2-4]，并在胃肠外科中成功应用，明显缩短了病人的住院时间，有利于病人的术后康复[5]。而FTS在胆囊切除术中的应用目前报道甚少。2010年6月至2011年6月我院采用快速康复外科的新理念在经腹胆囊切除术患者中应用，效果良好，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本研究对比了我院2010年6月至2011年6月间60例胆囊结石患者手术治疗情况，患者随机分为FTS组和对照组，各组均为30例。FTS组，男性10例，女性20例，平均年龄（40.2±17.1）岁；对照组，男性9例，女性21例，平均年龄（39.6.1±12.4）岁。研究对象入选标准：单纯胆结石患者，不限病程，非急性发作期，年龄在20岁到68岁之间。研究对象剔除标准：肝硬化、糖尿病、心血管、肺部等其他合并症，有上腹手术史者，发现胆结石并胆总管结石、胆囊癌等，以及胆结石手术中行全麻的患者。
1.2研究方法
FTS组处理方案即：术前进行健康宣教，不做常规的肠道准备，不禁食（术前8h给予10％糖水800ml、术前2h400ml口服），术前1h静脉注射头孢曲松钠2g；术中保温、限制补液；术后24h停止补液，术后不使用任何抗生素，早期下床活动、进食（术后4h口服10％糖水200ml，8h后再次口服400ml，次日进流食）。对照组处理方案：采用常规的围手术期处理，术前常规使用肥皂水灌肠，术前一天22点后禁食、禁水，术中补液不限制，术前不使用抗生素，术后常规使用3d抗生素待复查血象正常后停用，常规补液直至患者进食后减量，术后3-4d拔除导尿管，待肛门排气后才逐渐恢复正常饮食。
1.3观察指标
①术后详细记录患者肛门通气时间、进食和下床活动等恢复情况，并比较分析两组患者的住院时间及费用等情况。②于术前第1天、术中、术后第1天空腹抽血行C反应蛋白（CRP）、皮质醇、血糖检测。③出院后进行随访，对手术结果、切口愈合、不良反应及并发症、患者的意见及时记录分析。
1.4统计学分析
采用SPSS13.0软件完成统计处理，计量数据采用x±s表示，两组间采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。采用Microsoft Excel2003绘制图表。
2结果
2.1一般情况
入选40例患者全部符合设计标准，无剔除病例。两组性别、手术时间差异无统计学意义（均P<0.05），具有可比性。术后住院费用、术后住院时间及术后下床活动时间比较差异有统计学意义（P＜0.05），对照组均高于FTS组，详见表1。
表1两组患者术后住院费用、住院时间、下床活动时间的对比
组别术后住院费用（元）术后住院时间（天）术后下床活动时
间（小时）
FTS组421.5+108.33.5+1.25.4+0.8
对照组576.2+124.67.4+3.19.6+4.3
t值2.352.863.01
P值<0.05<0.05<0.05
2.2术后恢复时间及进食情况
由表2数据可知，FTS患者的术后进食时间、肛门排气时间、排便时间比对照组明显缩短（P＜0.05）。
表2两组患者术后进食时间、肛门排气时间、排便时间比较
组别术后进食时间（h）术后肛门排气时
间（h）术后排便时间（d）
FTS组5.1+0.6137.5+14.82.8+0.8
对照组48.6+4.5656.3+19.63.9+0.8
t值3.852.512.12
P值<0.05<0.05<0.05
2.3血清学指标变化情况
表3数据显示，在血清学检测指标方面，FTS组术后第一天C反应蛋白、血糖、皮质醇的变化比对照组明显降低。
2.4并发症
FTS组所有患者出院后电话随访至术后第7天，无再次入院。在整个临床治疗过程中，两组患者均未发生死亡。FTS组在早期进食时有5例、对照组有6例出现恶心呕吐，给予药物后缓解，两组均无肺部感染发生，无切口感染和吻合口瘘。
表4两组患者术后并发症
组别恶心呕吐腹痛腹腔感染
n%n%n%
对照组310.0620.013.3
FTS组26.7516.713.3
3讨论
快速康复外科（FTS）的概念在2001年首次提出[1]，用于临床后很快证实效果的优越性，便在外科各个领域得以推广。快速康复外科一般包括一下内容：术前对病人的健康教育；要求有更好的麻醉、止痛、外科技术，以尽量减少手术带来的一系列应激反应和各种术后不适以及术后并发症的发生；术后的康复治疗。目前，FTS应用于临床最为成功的领域是结肠切除，病人可在术后2~4d出院，并且病人的免疫功能、营养状态和器官功能等诸多方面都获得了改善。在直肠癌和胃癌病人应用的安全性也已得到验证[5]。
加速康复外科（FTS）需要外科医师、麻醉师、护士、社会工作者、医院行政领导等各团队的相互合作来完成，在外科医学每实施一步优化措施都是对传统理念的挑战与更新，需要团队间的协作，以发挥其优越性。良好的宣教可降低患者紧张与不安的情绪，赢得患者及家属的密切配合。手术前不做常规的清肠，可避免由灌肠所导致的脱水。术前一天晚上患者可饮食、饮水以减轻口渴及饥饿等症状；术中保温可以减少术中出血、感染、心律失常；术中控制输液，已达到减少液体负荷，降低心肺功能的失代偿的功效；术后患者自控镇痛，减少阿片类止痛药的使用，可降低过度镇静、恶心呕吐、尿潴留、肠梗阻等并发症的发生。
本组资料通过对照研究发现FTS组肛门排气时间、排便时间明显提前，说明早期进食在胆囊切除术后是可行的。研究还发现在血清学检测指标方面，FTS组术后血糖、皮质醇的变化比对照组明显降低，由此说明，FTS的应用可以有效地减轻患者围手术期的创伤及应激反应，所以在胆囊切除手术的患者围手术期可以不必遵循传统的方案。在研究中我们还发现FTS组患者住院时间及住院费用明显少于对照组，而住院天数是影响医疗成本的重要因素之一，同时也是考核医疗效率的重要指标，都能直接反映治疗的效果[6]。因此，缩短住院时间，使床位周转加快，降低了医疗成本，提高了卫生资源的利用率。治疗费用降低，使患者和家庭的经济负担也相应减轻减轻了，同时也增加了社会的满意度。
FTS理念的引入已经在很多外科领域得到认同，与传统的手术相比较，FTS减少了病人手术期的应激反应，降低术后并发症的发生，有效缩短了住院时间，降低住院费用，因此逐渐被患者接受[7-9]。但是，FTS作为一种新兴事物，与目前的许多传统方法不相同，因此是否能够应用于所有外科手术仍然需要在以后的临床工作中进一步证实。
参考文献：
[1]江志伟，黎介寿，汪志明，等.胃癌患者应用加速康复外科治疗的安全性及有效性研究.中华外科杂志，2007，45（19）：1314-1317.
[2]黎介寿.对Fast-track Surgery（快通道外科）内涵的认识.中华医学杂志，2007，87（8）：515-517.
[3]杨东杰，蔡世荣，何裕隆，等.快速康复外科在结直肠癌择期手术中的应用效果[J].中华普通外科杂志，2009，24：477-479.
[4]郑树忠.关于卫生事业发展与费用控制的探讨[J].中国卫生资源，2000，3（5）：203-205.
[5]黎介寿.对Fast-track Surgery（快通道外科）内涵的认识[J].中华医学杂志，2007，87：515-517.