重视老年急腹症术后护理
作者简介:高旭平,(1970-)女,主管护师,毕业于长治医学院,从事护理学研究。
【关键词】老年急腹症;术后护理
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.208文章编号:1006-1959(2010)-09-2470-02
随着人类平均寿命的延长,人口老龄化已成为趋势。老年住院病人逐渐增多,老年急腹症的发病率也在逐渐增高。老年人各器官功能不可逆的退行性衰老,生理储备功能不足,应急能力下降,且大多数有各种并存慢性疾病,术后并发症发生率、病死率明显高于年轻人,老年急诊手术病人更是如此。如何做好老年外科急腹症围手术期的护理是普外科护理人员重视的问题。本文就我科2008年-2009年收治的56例老年急腹症术后护理体会如下。
1.临床资料
2008年-2009年我科共收治56例老年急腹症患者。男性31例,女性25例,60-65岁34例,70-79岁15例,80-89岁7例。发病至就诊时间2h-13天,并存病共46例,其中合并心血管疾病16例;呼吸道疾病26例,糖尿病2例,肝脏疾病2例。术后并发症27例,肺部感染5例,急性肾功能衰竭2例,切口感染5例,切口裂开1例,心肌梗塞1例,死亡7例,病死率12.5%。病种情况(见表1)。
表156例老年急腹症病种情况
2.术后护理
术后应根据生理学和手术侵袭度评分、急性生理学与慢性健康状况-II评分、ASA分级、心脏危险指数等评估系统对患者的安全做细致的评估并应用快速康复外科理念,针对性地,有计划地进行护理。
2.1一般护理:
2.1.1心理护理:急腹症起病急,病情危重,常导致病人产生疾病焦虑,恐惧心理。老年人性情孤僻,固执,对手术的恐惧,焦虑更明显,甚至拒绝治疗。特别是文化水平低,经济不独立,怕给子女从带来经济负担的基层医院老年病人。护士应体察病人的心理感受,做好病人及家属的心理调整工作,以友善、关爱、坦诚的态度赢得理解和配合,增强病人早日康复的信心。
2.1.2体位及活动:老年人心肺功能衰退,多有肺部或心血管疾病。术后可取舒适卧位,床头抬高30°-60°,以利于肺部气体交换。训练患者做深呼吸,增加通气。保持腹部,四肢肌肉松弛,减少切口张力。定时更换体位预防术后并发症。鼓励患者病情允许的情况下早离床、早活动、早功能锻炼,有利于术后各脏器功能的恢复,防止下肢静脉血栓形成。老年病人记忆差,怕烦人,常自行变更体位,不注意保护引流管,暴力牵拽造成难以预料的后果,本文一例胆总管探查病人,自行变更体位不当,导致T管牵拉,引起胆漏,行二次手术。因此护士在指导病人体位及活动的同时注意引流管的固定。
2.1.3疼痛护理:术后疼痛可增加老年病人术后并发症发生率,因为疼痛可诱发高血压,心动过速,心率不齐或心肌缺血等。有效的术后镇痛可减轻应激反应,促进器官功能尽早恢复,降低心肌缺血和肺部并发症发生率,促进早期活动预防深静脉血栓,加速病人康复[1]。为降低因疼痛而产生的不良后果,应用尽早采取多种方法缓解疼痛。①心理安慰;②病情许可,取低半卧位式,以减少腹壁张力;③防止腹胀,尿潴留加重切口疼痛;④应用转移疼痛法;⑤采用硬膜外持续镇痛2d,而不用其他药物的静脉镇痛泵[1]。
2.1.4营养:营养是保证术后康复的重要条件,补充内容以热量、蛋白质、微量元素、维生素为主;同时要注意水,电解质及酸碱平衡。术后依靠外周静脉进行肠外营养,应合理选用血管,警防液体外渗及高渗性静脉炎。肠功能恢复后,指导患者饮食,遵循从少到多,从稀到稠的原则。老年营养不良所致的贫血,免疫功能降低,使手术,创伤或感染后增加多器官功能障碍综合症的危险因素[2]。本文一例肠梗阻69岁患者术后切口全层裂开。将朱明等[3]研究,低热低氮量支持方案对老年外科病人是有益的。
2.1.5注意补液的速度和度:老年人并存心肺疾病多,输液过程中遵循“一少、一慢”原则[1],严密观测和记录出入量,必要时监测中心静脉压。根据心肺功能,决定补液的速度和量。
2.2并发症护理:
2.2.1肺不张及肺部感染。老年人肺弹性及胸腔顺应性降低,气管及支气管粘膜纤毛上皮的清除功能和咳嗽反射减弱,全麻插管刺激,术后切口疼痛不敢咳嗽等原因,造成呼吸道分泌物增多且不易排出,易发生肺不张,肺内感染等。术后应严密观测生命体征变化,注意呼吸频率,深浅度和氧饱和度;保持呼吸通畅;指导患者有效咳痰的方法,鼓励患者早期活动,并协助翻身,拍背排痰,对痰液粘稠者,给予雾化吸入。本文一例71岁下消化道穿孔患者术后并发肺不张,肺部感染。
2.2.2下肢深静脉血栓形成。老年病人术后卧床过久,下肢血流缓慢,血液凝固性增加,血管反复穿刺及药物刺激时血管内膜损伤,可引起血栓性静脉炎。术后鼓励病人早期离床活动,双下肢做屈伸运动,以加速静脉回流,防止血栓形成。在卧床期间,用温水擦浴四肢,并注意肢体有无凹陷性水肿、皮肤发红、局部触痛等症状,如出现上述情况应禁止患肢静脉输液,将患肢抬高并制动,局部用50%硫酸镁湿敷,严禁局部按摩,以防栓子脱落。静脉穿刺选取上肢静脉为宜。
2.2.3心血管意外。老年病人大多数存在冠状动脉硬化,在手术创伤,酸中毒,大量补液的情况下加重了心脏负荷,当心肌耗氧量增加超过其冠脉的最大储备能力时,出现心肌缺血,缺氧易并发心律失常,心肌梗死或心力衰竭。护士应经常巡视病房,观察有无胸闷、胸痛、心前区不适等症状,密切监测血压、脉搏、持续心电监护及时发现异常,如有异常及时报告医生处理。本文一例65岁的腹部外伤后肠系膜损伤患者,术后第二天突发呼吸困难,考虑补液过快,诱发心力衰竭,侥幸发现及时,否则造成后果不堪设想。
2.2.4切口感染及裂开:切口感染、裂开与病人体质,营养不良和腹压增高及切口对合不良等因素有关。老年病人免疫功能低,组织愈合能力差,易发生切口并发症,如切口感染,切口裂开[4]。应设法减轻和消除诱因。如咳嗽时平卧;应用腹带;注意保持切口敷料清洁干燥,合理应用抗生素、营养支持等。
2.2.5褥疮:褥疮在长期卧床的老年人身上发病率较高。术后活动受限或因疼痛不敢翻身,局部受压缺血而造成营养障碍。按摩受压部位并可放置软垫。对于已发生褥疮的老年病人可采用物理疗法如红外线照射,并根据细菌培养结果,选用有效抗生素。
2.2.6泌尿系感染:由于术后麻药的作用和不习惯床上排尿,病人可能出现尿潴留。护士应注意观察,按摩下腹部,热敷,听流水声的刺激,诱导排尿,必要时留置尿管。留置尿管注意无菌操作,并按时做好清洁护理。病情条件允许时在12小时内拔除尿管。
2.2.7术后谵妄:术后谵妄是老年病人常见的急性认知障碍综合症。其特点是思维和言语散漫,定向障碍,记忆力和注意力受损。术后第二天是老年病人谵妄的高峰期,症状通常在夜间更为明显。老年病人术后谵妄可增加病死率,延迟功能恢复以及延长住院时间,一定要做好防范。保持病房的良好照明,安静,减少不利刺激,鼓励早期活动,使病人尽快适应医院环境。
参考文献
[1]吴国豪.重视老年普通外科病人围手术处理[J].中国实用外科杂志,2009,29(2):109-111.
[2]顾倬云.老年外科学[M].北京:人民卫生出版社,1998:50-85.
[3]将朱明,韦军民,王秀荣,等.低热量营养支持对老年人创伤后代谢和预后影响的随机对照研究[J].中华老年医学杂志,2004,23(3):168-170.
[4]Matsumata T,Taketomi A,Kawahara N,et al.Morbidity and mortality after hepatic resection in the modern era[J].Hepatogastroterology,1995,42(5):456-460.