集束化护理预防急诊患者呼吸道感染的临床效果分析
[摘要] 目的 探讨预防急诊患者呼吸道感染的集束化护理方案及其临床应用效果。 方法 纳入2013年6月～2014年6月急诊及急诊ICU患者132例，按入院时间先后分为对照组64例和干预组68例，制定集束化护理干预方案。干预组在基础护理基础上给予集束化护理，对照组采用常规急危重症护理。对比两组急诊或急诊ICU患者住院期间呼吸道感染发生率、气管切开率、机械通气时间、呼吸机相关性肺炎发生率及其他并发症等。 结果 干预组呼吸道感染总发生率、上呼吸道感染发生率、下呼吸道感染发生率均显著低于对照组（P<0.05）。干预组机械通气患者气管切开率、VAP发生率均显著低于对照组（P<0.05），机械通气时间显著少于对照组（P<0.05）。干预组误吸、肺不张、痰痂阻塞发生率显著低于对照组（P<0.05）。 结论 集束化护理干预集合多种有效预防各类急诊患者呼吸道感染的护理方式，有序实施可减少自主呼吸及机械通气患者呼吸道感染及其他并发症发生率，减少机械通气时间和气管切口率。
[关键词] 呼吸道感染；急诊护理；集束化；机械通气
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）36-0066-04
Clinical effectiveness analysis of emergency care and prevention cluster of respiratory tract infections in patients
CUI Hongmei1 SHEN Guodi2
1.Department of Emergency， the Traditional Chinese Medicine Hospital of Huzhou City in Zhejiang Province， Huzhou 313000， China； 2.EICU， Huzhou Central Hospital in Zhejiang Province， Huzhou 313000， China
[Abstract] Objective To investigate the prevention of respiratory tract infections in patients with cluster of emergency nursing program and the clinical application. Methods Selected 132 cases of patients in emergency and emergency ICU from June 2013 to June 2014， according to the admission time they were divided into control group （64 cases） and intervention group（68 cases）， the development of cluster-based nursing interventions in primary care based on conventional care was given to the intervention group while the control group recieved conventional emergency critical care， the incidence of respiratory tract infections， tracheotomy rate， duration of mechanical ventilation， ventilator-associated pneumonia incidence and other complications were compared between two groups. Results The overall incidence of respiratory infections， the incidence of upper respiratory tract infection， lower respiratory incidence rate of intervention group were significantly lower than those of the control group （P<0.05）. The mechanical ventilation in patients with tracheotomy rate， VAP incidence rate of intervention group were significantly lower than those of the control group （P<0.05）， duration of mechanical ventilation of intervention group was significantly less than the control group （P<0.05）. The rate of aspiration， atelectasis， sputum blocking incidence of intervention group were significantly lower than the control group （P<0.05）. Conclusion The collection of a variety of cluster nursing interventions is effective in preventing respiratory tract infections in patients with various types of emergency care approach， can reduce the orderly implementation of spontaneous breathing and mechanical ventilation in patients with respiratory tract infections and other complications rate， reduce duration of mechanical ventilation and tracheal incision rates.
[Key words] Respiratory infections； Emergency care； Cluster； Mechanical ventilation
呼吸道感染是急危重症患者的常见并发症，急诊收治多发伤、颅脑外伤、心脑血管事件、骨折等严重疾病和创伤患者机体处于强烈应激状态，免疫功能失调，卧床、使用呼吸机或交叉感染都是发生呼吸道感染的危险因素[1]。发生呼吸道感染可能加重病情，给治疗带来难度，甚至可能增加病死率，严重影响急诊救治效果。集束化干预正被广泛用于多种急危重症治疗或特定不良事件预防中，给予循证证据，提供综合有效地干预方案，给予患者高效、可靠的医疗服务，可有效提高临床治疗和护理效果[2]。本研究将通过制定针对预防急诊患者呼吸道感染的集束化护理方案对急诊患者进行干预，探讨预防急诊患者呼吸道感染的集束化护理干预方案及其效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
2013年6月～2014年6月共纳入132例患者，年龄20～83岁，平均（41.23±12.53）岁，男83例，女49例，自主呼吸53例，使用无创正压呼吸机辅助通气79例；颅脑损伤63例，COPD 52例，呼吸衰竭10例，其他7例。2013年6～12月所收64例为对照组，2014年1～6月所收68例为干预组，两组年龄、性别、呼吸情况、疾病情况、APACHEⅡ评分、GCS评分等临床资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
纳入标准：发病24 h内入急诊及急诊ICU治疗；年龄≥18岁；APACHEⅡ评分8～30分；GCS评分≤14分；急诊或急诊ICU住院时间>72 h；连续卧床时间>48 h。排除标准：原发性呼吸道感染；脓毒症、感染性休克等全身感染性疾病；免疫功能缺陷疾病；呼吸道、胸部外伤或畸形；逆行肺部外科手术治疗。
1.2护理方法
1.2.1 对照组 采用常规急危重症护理，基础护理、监测生命体征、静脉输液、口腔护理、吸痰、呼吸道护理、呼吸机维护等。
1.2.2 干预组 在基础护理基础上采用集束化护理方案进行干预。通过对2010年～2013年相关急诊及ICU呼吸道护理文献进行检索，循证归纳有效地呼吸道护理集束化干预方案：①建立集束化护理小组，进行集束化干预方案培训；②侵入性操作严格遵循无菌原则，执行“六步洗手法”，接触患者身体或相关物品后随时采用免洗手部消毒液清洁手部；③入院立即进行APACHEⅡ评分，判断患者病情，及时给予相应的呼吸支持；④自主呼吸和机械通气患者安置于不同病房，机械通气患者以布帘相互隔离，减少交叉感染，保持室内空气清洁，温度适宜，避免外感；⑤自主呼吸患者呼吸道预防护理，包括：①口腔护理，保持口腔清洁，每日至少1次[3]；②体位护理，减少下呼吸道感染风险，每1～1.5 h协助患者更换适合体位[4]；③对无法自行咳痰患者，及时进行吸痰清除呼吸道分泌物，并结合每日2次雾化吸入稀释痰液湿化气管[5]；④可以自行咳痰患者教会正确咳痰方法；⑤教患者进行深呼吸锻炼，每日3～5次，每次5～10 min[5，6]；⑥机械通气患者呼吸道预防护理，包括：①无禁忌患者抬高床头30°～45°[7]；②有条件可使用温湿交换过滤器减少患者呼吸道水分流失，过滤外界细菌[8]；③声门下呼吸道分泌物吸引[9]；④保持气囊压力维持于25～30 cmH2O，每隔4 h检测一次压力[10]；⑤随时保持患者连接呼吸管道通畅，避免呼吸道分泌物黏附管道壁或阻塞管道，发生细菌定植风险[11]；⑥控制吸入气体温度于33℃～36℃，湿度95%～100%，24 h更换一次湿化罐和湿化液[12]；⑦呼吸机通气管道每周2次灭菌处理；⑧气管切开患者需密切观察切口敷料，及时消毒更换干净敷料，每日至少2次；⑨口腔护理；⑩撤机前进行自主呼吸试验，患者稳定自主呼吸后方能完全撤机[13]。
1.3诊断标准
检测患者体温、血压、分泌物、体温≥38.3℃、脓性痰液感染、白细胞计数>12×109/L，结合痰液细菌培养、双肺X线检查结果可诊断呼吸道感染或呼吸机相关性肺炎[14]。
1.4 观察指标
急诊或急诊ICU住院期间呼吸道感染发生率、气管切开率、机械通气时间、呼吸机相关性肺炎发生率及其他并发症。
1.5 统计学处理
采用SPSS 20.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验和Fisher确切概率检验法，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组呼吸道感染发生率比较
干预组呼吸道感染总发生率、上呼吸道感染发生率、下呼吸道感染发生率均显著低于对照组（P<0.05），见表2。
表2 两组呼吸道感染发生率比较[n（%）]
2.2两组使用呼吸机机械通气患者气管切开率、机械通气时间、VAP发生率比较
干预组机械通气患者气管切开率、VAP发生率均显著低于对照组（P<0.05），机械通气时间显著少于对照组（P<0.05），见表3。
表3 两组使用呼吸机机械通气患者气管切开率、机械通气时间、VAP发生率比较
2.3两组患者其他并发症情况比较
干预组误吸、肺不张、痰痂阻塞发生率显著低于对照组（P<0.05），见表4。
表4 两组患者其他并发症情况比较[n（%）]
注：采用Fisher确切概率检验法
3讨论
集束化干预是一种基于循证医学方法，分析归纳相关有效处置方式，并进行科学整合后集中性的干预措施，每一项即从属集束措施也具有相对独立性，可根据患者的具体病情需求进行增减[2]。在休克、重症胰腺炎、脓毒症、烧伤等严重疾病救治中得到广泛应用和认可。目前，在临床各领域正逐渐引入集束化干预概念，针对各类特定疾病或不良事件制定相应的高效干预方案[15-17]。本研究将之引入急诊预防呼吸道感染的护理干预。急诊收治患者疾病种类多，病情复杂，对于需要卧床、存在不同程度意识障碍、呼吸功能受损等患者需要严密防范发生呼吸道感染，尤其是下呼吸道感染导致肺部炎症将进一步威胁患者呼吸功能，造成全身炎症反应或由于感染导致多器官功能受损，不仅加重病情，甚至危及生命[18]。本研究将因病情原因需卧床但可自主呼吸和需要呼吸机辅助呼吸的患者纳入干预对象，这两者也是呼吸道感染高发人群[19]，其中呼吸机相关性肺炎是机械呼吸患者最常见的并发症。
本研究根据循证结果，综合制定集束化护理方案，首先从人员配置进行规范，进行统一的培训保证护理实施质量。针对急诊患者多而杂、空间狭小、医疗器械多等环境的特殊性，对高危人群进行隔离划分管理，重点对呼吸机辅助通气的患者进行相对隔离，以屏风或布帘保持患者床边环境的相对独立性，减少人员走动、仪器移动、其他患者治疗等造成环境扰动可能引起的感染风险，患者也可以获得相对安静舒适的空间，有利于缓解不良情绪。卧床而可自主呼吸的患者也应与其他可自主活动的患者相对隔离，避免相互干扰。急诊护理工作繁重，节奏快，可能出现忽略无菌操作原则的行为，对于免疫功能低下，病情严重的患者则可能造成医源性或交叉感染。集束化护理中强调在侵入性操作如输液、插管、换药、导尿、拔管等操作时严格遵循无菌原则，在常规接触操作中需随时用医用免洗手部消毒液进行手部清洁，定时检查护士手部卫生状况[20]。
集束化护理中强调入院立即进行病情评估和分层，有利于指导治疗和护理方案选择和执行。对于可自主呼吸的卧床患者，主要为轻度颅脑损伤、下肢骨折、腹部炎症、COPD急性发作但症状较轻的患者，卧床和体位固定是引发呼吸道感染的主要原因。故体位护理是最重要的干预手段，护士协助并教会患者陪护者进行正确的体位更换，避免同侧身体长时间受压，同时避免患病、损伤部位受压或受损，适当调整床头高度，每1～1.5 h更换一次。呼吸道维护是避免细菌移位、定植的关键，需进行口腔护理，保持呼吸道入口的清洁，研究显示口腔细菌极易经吞咽及呼吸运动移位至消化道和气管支气管，在应激状态下极易发生感染，专门口腔护理每日至少1次，平时可让患者经常用淡盐水漱口或在进食后清水漱口，减少口腔食物残渣。长时间卧床可能导致呼吸道深处分泌物难以自行排除，则需要患者学会正确的咳痰方式，可配合从下至上轻拍背部辅助咳痰，及时清除呼吸道分泌物；呼吸道干燥痰液粘稠等情况可能影响自主咳痰，则需进行气管湿化，尤其是持续吸氧的患者，必须配合雾化吸入，必要时进行吸痰。对活动力较好的患者可让其进行深呼吸锻炼，增加肺通气减少死腔，增加呼吸肌力量，避免厌氧菌等致病菌生长。以上方案均在多个临床研究中获得良好的临床效果，进行综合制定为集束化护理方案，则可为急诊护理工作提供可参照的操作指导，提高护理效率。
机械通气患者是急诊预防呼吸道感染的重点对象，集束化护理中设置10项相关护理措施，包括口腔护理、体位管理、吸痰、保持气囊压力、管道管理、气体交换管理、气体温度湿度管理、呼吸机维护、气管切口管理、撤机管理等。其中口腔护理、抬高床头、气体温度湿度控制与自主呼吸卧床患者干预措施相似，保持呼吸道通畅、分泌物及时排出，减少细菌移位、定植风险。声门下呼吸道分泌物吸引在插管前和插管后都十分必要，机械通气每4 h应进行一次吸引，可减少VAP发生，研究显示对机械通气超过72 h的患者进行声门下分泌物吸引可有效控制已发VAP感染[21]，因此，定期声门下呼吸道分泌物吸引不仅可以预防也是控制VAP的重要手段。操作过程中吸痰管必须深入下呼吸道，动作轻柔避免损伤气管，保持气囊的压力可防止误吸或气囊积液返流入呼吸道，造成感染。温湿交换过滤器是被推荐使用的一种可控制吸入气体的装置，亦称“人工鼻”，保持呼吸道温度、湿度同时可初步过滤空气，减少细菌吸入，研究显示可有效预防VAP发生[8]。呼吸机进气可用面罩、鼻塞、插管等多方式，保持管道通畅清洁，避免分泌物阻塞或黏附管壁影响通气质量，细菌在管壁繁殖形成感染风险，同时必须严格进行呼吸机维护消毒。无创机械通气无效时可能需要进行气管切开，增加患者创伤，因此，救治护理过程也必须提高效率减少气管切开率。气管切开患者增加可与呼吸道联通的创口，细菌侵入风险也随之增加，因此必须加强消毒护理。撤机前的自主呼吸试验可提供撤机时机指导，减少并发症。
以上方案针对不同患者实施，结果显示，干预组呼吸道感染总发生率、上呼吸道感染发生率、下呼吸道感染发生率均显著低于对照组，尤其减少了下呼吸道感染发生率，其中主要是预防VAP发生；干预组机械通气患者气管切开率、VAP发生率均显著低于对照组，机械通气时间显著少于对照组，通过集束化护理提高护理效能和机械通气效果，降低气管切开率也缩短了机械通气时间。此外，干预组误吸、肺不张、痰痂阻塞等其他相关并发症发生率也显著低于对照组，说明集束化护理方案不仅有效预防急诊患者呼吸道感染，通过提高护理效能也可减少其他并发症的发生率，提高护理质量，值得推广。
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（收稿日期：2014-10-21）
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