七氟醚对老年食管癌患者的心肌保护作用
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[摘要] 目的 探讨七氟醚吸入麻醉与丙泊酚静脉麻醉对老年患者围术期的心肌保护作用。 方法 选择2014年3月～2015年3月于我院行食管癌根治术的老年患者40例，按随机数字表法将其分为七氟醚吸入麻醉组（S组）和丙泊酚静脉麻醉组（P组），每组20例，比较两组患者不同时间点的血清心肌肌钙蛋I（cTnI）、microRNA-499、microRNA-208b水平。 结果 ①P组T2、T3、T4时刻的cTnI含量均高于S组，差异有统计学意义（P<0.05）；②P组T3时刻的microRNA-499和microRNA-208b含量均高于S组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 七氟醚吸入麻醉较丙泊酚静脉麻醉更具心肌保护作用，对减少老年患者围术期心脏并发症有重要的意义。
[关键词] 七氟醚；食管癌；心肌保护
[中图分类号] R971+.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）05（b）-0093-03
[Abstract] Objective To investigate the myocardial protective effect of sevoflurane inhalation anesthesia on perioperative period of elderly patients with propofol intravenous anesthesia. Methods 40 elderly patients who were given radical surgery for esophageal cancer in our hospital from March 2014 to March 2015 were selected.They were assigned to the group of inhalation anesthesia with sevoflurane （group S） and the group of intravenous anesthesia with propofol （group P） according to the random number table，with 20 patients in each group.The cTnI level and microRNA-499 and microRNA-208b levels at different time points were compared between the two groups of patients. Results ①The contents of cTnI in group P at the T2，T3，T4 was higher than that in group S respectively，and the differences was statistically significant（P<0.05）.②The contents of microRNA-499 and microRNA-208b at the T3 in group P was higher than that in group S respectively，and the differences was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Inhalation anesthesia with sevoflurane has better myocardial protection effects than intravenous anesthesia with propofol，and it has great significance in reducing the cardiac complications in elderly patients during the perioperative period.
[Key words] Sevoflurane；Esophageal cancer；Myocardial protection
食管癌是人类常见的恶性肿瘤之一。在我国，食管癌死亡率占恶性肿瘤死因的11.19%，居我国恶性肿瘤的第4位[1]，给民众生命构成极大威胁。目前，食管癌的治疗仍以手术为主[2]，但开胸食管癌根治术给机体带来激烈应激和创伤，易导致患者术后出现心肌损伤。近年来，有研究[3-4]报道，吸入麻醉药七氟醚在心肌保护方面存在明显优势，但目前国内外关于七氟醚对老年食管癌患者围术期心脏功能保护作用的研究不多，本文通过比较七氟醚吸入麻醉与丙泊酚静脉麻醉在老年食管癌患者中的应用，旨在探讨其对老年患者围术期的心肌保护作用。
1 材料与方法
1.1 一般资料
本研究征得伦理论委员会和所有患者的同意，并与患者签署知情同意书后，于2014年3月～2015年3月选择ASA级为Ⅱ～Ⅲ级行择期食管癌手术的老年患者40例，男22例，女18例，年龄65～75岁，体重50～75 kg。采用随机数字表法将其分为两组，S组为七氟醚吸入麻醉组，P组为丙泊酚静脉麻醉组，每组20例。排除标准：①内分泌及消化等系统慢性疾病者；②肝、肾功能不全者；③心脑血管疾病患者；④近期麻醉性镇痛药应用史者。S组男性10例，女性10例，平均年龄（68.30±4.54）岁，平均体重（62.80±7.65）kg，平均手术时间（283.23±35.23）min；P组男性12例，女性8例，平均年龄（68.40±4.24）岁，平均体重（63.10±6.85）kg，平均手术时间（290.71±40.52）min。两组患者在性别、年龄、体重、手术时间等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 麻醉方法
患者入室后开放静脉通路，全身麻醉诱导。S组采用肺活量快速诱导法[5]，七氟醚（上海恒瑞医药，批号：14021521）吸入浓度为8%，待患者入睡后将其减至2%～4%，并静脉给予咪达唑仑0.06 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg，5 min后行气管插管控制呼吸，术中持续吸入1%～3%七氟醚进行麻醉维持。P组静脉给予丙泊酚（西安力邦制药，批号：1402205）1.5 mg/kg、咪达唑仑0.06 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg，5 min后行气管插管控制呼吸，术中静脉持续泵入丙泊酚6～8 mg/（kg·h）进行麻醉维持。两组患者均静脉持续泵注瑞芬太尼注射液0.1～0.2 μg/（kg·min）和顺式阿曲库铵1～2 μg/（kg·min）维持镇痛与肌松，术中维持脑电双频指数（BIS）于45～55，维持PetCO2于35～45，同时控制BP、心率（HR）波动于术前基础值的±20%。手术结束前30 min两组患者均给予舒芬太尼10 μg，术毕停用麻醉维持药物。
1.3 术中监测及标本采集
术中常规监测平均动脉压（MAP）、PetCO2、HR、血氧（SpO2），分别在术前（T1）、术毕（T2）、术毕12 h（T3）、术毕24 h（T4）测定血浆中肌钙蛋白I（cTnI），T1和T3时刻测定microRNA-499和microRNA-208b的含量。采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定cTnI；采用实时荧光定量PCR法（real-time PCR）测定microRNA-499和microRNA-208b。
1.4 microRNA的测定
提取血浆中的总RNA，按所用反转录试剂盒说明书反转录成cDNA，加入正反向引物上机进行qPCR，所得Ct值，以U6为内参，采用相对定量法，以2-ΔΔCt来表示变化倍数进行计算。
1.5 统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
组内比较：两组患者T2、T3、T4时刻的cTnI含量明显高于T1时刻，差异有统计学意义（P<0.05）；组间比较：P组T2、T3、T4时刻的cTnI含量均显著高于S组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者的microRNA-499、microRNA-208b含量术后均升高（P<0.05）；组间比较：P组T3时刻的microRNA-499、microRNA-208b含量均显著高于S组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
3 讨论
近年来，我国逐步进入老年社会，接受手术和麻醉的老年患者也在逐年增加。老年患者各器官的储备能力及机体生理功能等方面随年龄增长呈进行性下降，因此耐受手术和麻醉的能力也在降低，风险也在随年龄增长而增加[6]。开胸食管癌根治术应激反应较大，而老年患者因其全身血管硬化、弹性减弱，循环系统在激烈的应激状态下的适应能力及调节能力削弱，麻醉和手术期间血压波动较大，因此围术期更易发生缺血性心肌损伤。
七氟醚是一种具有香味的挥发性液体，无色透明、无刺激性[7]，呼吸道刺激较小，血/气分配系数仅为0.63，吸入后很快达到肺泡有效浓度。因此麻醉起效快，术后苏醒和恢复迅速且易于掌控，已被广泛用于外科麻醉[8]。目前，大量临床证据表明，七氟醚在心脏手术中对心肌具有很好的保护作用。一方面，七氟醚扩张血管，降低外周阻力，抑制心肌收缩，使心脏后负荷降低，减少心脏做功，降低心肌耗氧量；另一方面，七氟醚具有激活线粒体膜的KATP通道[9]﹑增加细胞超氧化物歧化酶活性、增强NO活性﹑减少冠脉中性粒细胞和抑制血小板内皮细胞黏附﹑减少活性氧、减轻钙超载﹑调控细胞的凋亡、减少心肌细胞蛋白漏出等作用均对缺血心肌起保护作用[10]。
cTnI被认为是检测心肌梗死的“金标准”，能反映非常小面积的梗死范围，具有高度的心肌组织灵敏度和特异度[11]。microRNAs在细胞的增殖、分化、生长、死亡的过程中发挥重要作用，是一类主要由20～25个核苷酸组成的非编码RNAs[12]。在机体多种不同的细胞出现损伤时，microRNAs就可以被释放入体液，目前microRNAs胞内分泌的具体机制有待进一步研究。近年来，相关研究[13]发现，血清中的microRNA-499和MicroRNA-208b水平在心肌损伤后出现增高，且升高的程度与心肌肌钙蛋白升高成正相关，可以作为心肌损伤的特异性标志物，且其在心肌损伤诊断方面的准确度较肌钙蛋白高[14-15]。本研究结果显示，两组患者术后cTnI含量均有升高趋势，P组术后各时点的cTnI含量均显著高于S组，而P组T3时刻的microRNA-499和microRNA-208b含量也均显著高于S组，表明七氟醚吸入麻醉较丙泊酚静脉麻醉更具心肌保护作用，对预防老年患者术后心肌损伤、减少围术期心脏并发症有重要的意义。
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（收稿日期：2016-03-04 本文编辑：王红双）