腹腔感染伴肠瘘患者的营养支持与护理

【摘要】　总结1例因“妊娠合并脾破裂多次术后切口裂开，皮肤大面积缺损，腹腔感染伴肠瘘”患者的护理。通过护士评估，制定了一系列的个体化护理方案，包括密切观察病情变化，TPN实施过程中的监控，做好肠内营养（EN）的护理，其中做好分段肠内营养的实施，消化液的收集和回输，在腹腔开放中给予湿性疗法护理，做好腹腔双套管的引流护理，同时心理支持也是护理重点。

【关键词】　切口裂开；　腹腔感染；　肠瘘；　肠外营养；　肠内营养；　护理

中图分类号　R15 文献标识码　B 文章编号　1674-6805（2012）32-0073-02

肠外瘘是一种严重并发症，80%发生于术后，也可由先天畸形、创伤、炎症、肿瘤等引起。肠瘘易导致水电解质和酸碱平衡失调、营养不良、感染、败血症及多器官功能衰竭，且病程长，病死率高[1]。2011年南京军区总院普外监护病房收治了1例妊娠合并脾破裂多次术后切口裂开腹腔感染伴肠瘘患者的护理，经过肠外、肠内营养治疗，成功实施手术，经过积极治疗与护理痊愈出院，现将该患者的护理体会介绍如下。

1　临床资料

患者，女，30岁，因“妊娠合并脾破裂多次术后切口裂开1月余”入院。患者于2011年2月6日因妊娠16周后晕倒入住深圳市第二医院妇科，入院后于阴道后穹隆抽出不凝血，考虑腹腔内出血，急诊在全麻下行“剖腹探查术”，术中发现脾破裂，遂行“脾切除，胰腺破裂修补术”，术中出血约5000　ml。2月7日复查超声未见胎心搏动，考虑稽留流产，2月12日行钳刮术。2月9日因呼吸困难、血氧饱和度下降行气管切开。2月13日予机械通气。2月21日因腹部切口疝，急诊行“切口清创缝合术+肠管还纳术”。2月26日手术切口渗液多呈绿色分泌物，考虑腹腔感染。遂行第三次手术“切口清创缝合术+空肠造瘘术+肠粘连松解术”，留置盆腔引流管1根。术后患者反复高热，腹部伤口分泌物及脾窝引流液培养示鲍曼不动杆菌生长。3月2日又急诊行“脓肿切开引流术+小肠破裂修补术+瘘口修补术”，留置4根引流管，术后患者腹部切口大量渗血，3月4日行“剖腹探查止血术”，术后腹部伤口持续负压引流。患者有发热，心率快，负压吸引出肠液样液体。为进一步治疗3月23日转入军总普外监护。入院查体：T　38.5　℃，P　142次/min，R　18次/min，BP　142/80　mm　Hg，神志清，腹部平坦，腹部VAC持续负压引流装置在位，持续引流出肠液样液体。小网膜囊、脾窝、盆腔，左髂窝等处引流管在位，引流液浑浊。诊断：“腹腔感染，肠瘘，肺部感染，双侧胸腔积液，脾切除、胰腺破裂修补术后，中期妊娠、稽留流产后”。诊疗计划：抗感染、抑制肠液分泌、全肠外营养支持等治疗。腹部皮肤存在大面积缺损，最大直径20　cm，予以聚乙烯补片拉和缺损伤口，逐渐收紧，放置双套管持续引流。同时予气管切开接呼吸机辅助呼吸。4月2日停用呼吸机，4月12日气管切开导管堵管。腹部缺损明显缩小，最大直径10　cm。4月12日给予鼻肠管，并开始肠内营养。4月13日-9月18日持续分段肠内营养+消化液回输治疗，腹部缺损明显缩小，逐渐闭合。9月20日成功实施了多个肠瘘修补术，手术顺利。术后继续肠内营养，腹部伤口愈合，下床行走，患者能自口进食半流质。10月18日治愈出院。

2　护理

2.1　加强监测，密切观察病情变化

护理上重点观察生命体征及神志变化，监测腹腔压力1次/4　h，观察肠蠕动、腹胀程度。每小时监测CVP变化，记录24　h　出入量，准确估计体液丢失量。密切观察患者的血气分析，观察氧合改善情况，及时调整呼吸机参数。

2.2　TPN实施过程中的监测及护理

代谢紊乱的观察　在TPN实施过程中水、电解质与酸碱平衡紊乱是临床常见的问题。因此，主要定时监测血清钠、钾、氯离子等电解质浓度，并进行血气分析，了解患者酸碱失衡的类型，及时采取有效的纠正措施。每周测肝肾功能1～2次，并根据需要随时测定；每天测血清电解质1～2次，测血糖4～6次。护理人员应熟知各种实验室检查的正常值，发现异常应及时报医生。静脉穿刺置管及换药应严格无菌操作，并每天观察体温的变化。

2.3　肠内营养（EN）的护理

2.3.1　分段肠内营养实施　协助患者取半卧位，开始给予5%葡萄糖液，如患者无明显不适，则开始给予短肽类肠内营养制剂，使用肠内营养泵持续20～22　h，从低浓度、低速度（5～10　ml/h）开始，逐渐增加浓度及速度。该患者在空肠下段给予短肽类营养液（百普力）输注，并在其远端用造口袋收集造口液，1周后逐渐达全量，并相应减少肠外营养量。输注过程中加强病情观察，注意患者腹部体征及排便、腹胀等情况。

2.3.2　消化液收集和回输　为促进肠内营养液的消化吸收，恢复肠道正常生理功能。笔者采用负压引流瓶收集和回输法，用无菌方法从近端收集消化液，再从瘘口以下远端肠道以“Y”管道与肠内营养液一起输入。将该患者引流出的消化液收集过滤后，回输入胃肠道，每2　h　回输1　次，超过时间的营养液和消化液弃去。回输过程严格无菌操作，收集消化液后要用双层纱布过滤，并用加热器进行保温后再进行输注。一般每天清洗消毒引流瓶、管。

2.3.3　肠内营养实施中的监测　准确记录24　h　出入量，留24　h尿及造口液定氮测定。每周进行营养评估：测定体质量及机体成分组成。遵医嘱定时测定血糖，控制目标血糖在6.1～10.0　mmol/L。

2.4　腹腔开放的护理

2.4.1　湿性疗法的护理　患者腹腔敞开后肠管暴露，为了减少水分和热量的丢失及感染的发生率，笔者采用密闭式创面湿润法。敞开创面用聚丙烯网片保护，上面覆盖温湿生理盐水纱布，并自制一根无菌滴水管持续或间断滴入生理盐水，保持纱垫湿润。最后在外层覆盖3　L静脉输液袋，形成一个临时的密闭环境，避免水分和温度丧失。创面渗出较多者更换敷料2～3次/d，换药过程随时观察患者呼吸、心率变化[2]。

2.4.2　皮肤护理　由于腹腔开放和湿性疗法时，肠液、腹腔分泌物和生理盐水不时溢出腹腔创面，浸湿腐蚀周围皮肤，因此在敞开的腹腔周围的皮肤上涂以氧化锌软膏保护皮肤[2]。及时更换床单位，保持床单位的整洁干燥，防止压疮。

2.5　腹腔双套管的护理

2.5.1　肠瘘术后放置腹腔双套管　目的：持续冲洗吸引渗出的液体，治疗腹腔感染，同时防止液体流下浸湿床单被褥，引起患者不适。

2.5.2　护理要点　（1）固定双套管。在缺损高位处持续生理盐水冲洗，低位处放置双套管吸引。防止引流管折曲、脱落。更换体位时随时调整滴水管和腹腔双套管的位置，保证有效吸引。（2）一般每日的冲洗液总量为3000～5000　ml/根，滴速为40～50滴/min。（3）保持双套管的有效负压。持续负压吸引的压力一般为-20～-10　kPa　，　以能顺利吸出引流物为宜。负压过大，容易吸附导管周围组织，导致出血；负压过小，会使引流不畅导致引流无效[3-4]。（4）保护引流口周围的皮肤。

2.6　重视心理支持

患者有多次手术史，术后出现切口感染裂开，大面积皮肤缺损，敞开的腹腔、裸露的肠管使患者感到恐惧。患者面对妊娠终止，术后又出现肠瘘的打击，她出现了不同程度的痛苦、紧张心理。加上住在ICU无家人陪伴、昂贵的治疗费用等，患者又有焦虑等多种复杂心理，因此心理支持对该患者及其重要的。（1）首先要应积极对症处理患者的各种疼痛及不适，减少其痛苦，认真细致地做好基础护理及生活护理。（2）其次护士要在患者身边多停留，与患者交流，观察其心理变化，及时给与心理疏导与安慰。护士与患者每次治疗及护理前主动介绍自己，做好解释，取得患者信任。及时告知患者病情的进展，树立治疗信心，调动治疗积极性，方能取得满意效果。（3）由于气道开放导致患者语言交流障碍，护士要善于从患者的眼神和举动中了解患者的需求。采用小画板、手势、纸张等多种方式与患者进行交流。（4）另外，护士应热情主动地与患者家属沟通，告知家属患者的病情。同时将家属的短信、纸条、小饰物等转达给患者，表示问候，帮助和鼓励患者。

2.7　功能锻炼

在做好心理护理基础上，和患者共同制订个体化功能锻炼方案。在护士指导下，利用监护室的多功能锻炼器，从早期卧床进行床上被动肌肉按摩、抬臀运动等到床边站立、室内缓步行走，过渡到病房走廊行走，最后到爬楼锻炼，遵循循序渐进的原则。功能锻炼促进了营养吸收与转换，避免长期卧床导致的并发症（如坠积性肺炎、肌肉萎缩等），改善了患者全身状况。肠瘘的护理较繁琐、复杂，且有较强的专科护理特点，是一个综合护理，护理质量对患者康复有重要作用，为患者提供个体化护理是关键[5]。肠瘘患者护理重点为做好肠瘘患者的心理护理，加强监测，同时依据具体病例、各病程的特点合理选择肠内外营养支持，做好营养护理尤为重要。在肠瘘早期PN为首选[6]，肠道功能恢复后，改为EN+PN，以后逐渐给予全肠内营养（TEN）[7]。对肠瘘患者，只要能保证患者安全地摄入足够营养，能明显改善患者的营养状态，同时做好腹腔双套管的护理及恒力负压吸引。只有合理冲洗，补充营养，才能除腐生新，促进瘘口愈合，提高患者生活质量。护理人员应在做好肠瘘专科护理的基础上，结合该患者的病情给予个体化护理，其中针对患者各种复杂的心理状态，加强心理支持是护理工作的要点。

参考文献

[1]任建安，王革非，王新波，等.肠外瘘病人肠内营养支持临床应用研究[J].肠外与肠内营养，2000，7（4）：204.

[2]徐金中，叶雯，叶向红，等.肠瘘术后合并严重腹腔高压患者的护理[J].实用临床医药杂志，2010，14（22）：112-113.

[3]倪小红，叶向红，邹志英.腹腔开放患者湿性疗法的护理[J].解放军护理杂志，2008，25（2）：　38.

[4]王敏秀，薛丹，刘秀云.克罗恩病并发消化道大出血行腹壁双袢造瘘术后再出血的护理[J].中华护理杂志，2010，45（11）：1027-1028.

[5]李燕，黎艳，丁明晖，等.36例腹部手术后肠瘘病人的护理[J].岭南现代临床外科，2009，6（9）：234-236.

[6]　Lipman　T　O.Grains　or　veins　is　enteral　nutrition　really　better　than　parenter　alnutrition　a　look　at　the　evidence[J].JPEN，1998，223（6）：167-182.

[7]马静.肠瘘16例的护理[J].中国误诊学杂志，2009，9（20）：4959-4960.

（收稿日期：2012-08-04）　（编辑：程旭然）

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