索赔申请书12篇（范例推荐）

索赔申请书1*人寿保险公司：　　我叫×××，男，身份证号码是：××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生×××（男，身份证号码是：××××××××××××下面是小编为大家整理的索赔申请书12篇（范例推荐）,供大家参考。

索赔申请书1

*人寿保险公司：

　　我叫×××，男，身份证号码是：××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生×××（男，身份证号码是：××××××××××××××××××，××××年××月参加贵公司学生团体*安保险）()的父亲，被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病，经多方医治无效，于××××年×月××日死亡。

　　今委托被保险人×××的母亲×××，女，系××县×××镇×××村五组村民，身份证号码：××××××××××××××××××， 办理被保险人×××的.保险理赔事宜，特提出理赔申请 望予以接纳办理

　　此致

　　申请人：×××

　　**年**月**日困

索赔申请书2

　　申请人：XXXX有限公司

　　住所地：

　　被申请人：*XXXX保险股份有限公司

　　住所地：

　　请求事项：

　　1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。

　　2、被申请人支付申请人间接损失72000元。

　　事实与理由：

　　20xx年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车(使用性质：其他非营业车辆)向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:PDZA20xxXX047245和PDAA20xx0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险(司机(D11))起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款(K1)特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款(K2)、不计免赔*覆盖A/B/D11.保险期间均为20xx年X月XX日零时起至20xx年X月XX日二十四时止。

　　20xx年10月06日23时11分许,申请人的司机X驾驶的赣XXX的重型专项作业车，由XXX镇往XX村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经XXX交通管理大队道路交通事故认定书(简易程序)，申请人公司的司机XXX承担此次事故的全部责任。

　　事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。

　　20xx年XX月XX日经江西XXX服务中心的故障检测分析报告，赣XXXX的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。 根据机动车损失险条款中的`保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员XXX驾驶证准驾车型是B2，符合被保险人允许的驾驶人员。

　　XX市预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣XXXX停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共72000元。

　　被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计人民币281509.13元。

　　申请人：XX有限公司

　　20xx年XX月XX日

索赔申请书3

　　案件登录号：

　　申请事项

　　住院医疗( ) 意外医疗( ) 门诊医疗( ) 住院安心( ) 死 亡( ) 残 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )

　　被保险人姓名_________________ 性别_________________ 年龄_________________

　　身份证号码 ____________________________ 单位名称职业____________________________

　　事故经过__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

　　事故日期_____________________________________________________________________________________

　　原因_________________________________________________________________________________________

　　地点__________________________________

　　现状__________________________________

　　事故是否已通知本公司 □ 是 请注明日期： 年 月 日 □ 否

　　事故经过(申请人详细填写)_____________________________________________________________________________________________________

　　事故是否报*/交警/劳动或*门处理 □ 是 (请附材料) □否

　　事故者如身故，是否已检验死因 □ 是 (请附材料) □否

　　目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的`给付及补偿， □ 是 □否

　　若是，请具体说明：___________________________________________________________________________________________________________

　　申请人姓名_________________

　　联系电话_________________

　　与被保险人关系_________________

　　□ 配偶 □本人 □ 父母/子女 □监护人

　　理赔通知送达地址___________________________________________________

　　邮编_________________

　　如属保险责任，保险金领取方式： 1、银行转帐 2 、委托 (单位/个人) 3、自领

　　开户银行_________________

　　户名(限申请者本人)_________________

　　帐号__________________________________

　　郑重声明：

　　1、 本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实;

　　2、 本人同意任何单位或个人均可向XX公司提供与此次理赔申请有关的资料(包括病历、帐单、司法证明资料等);

　　3、 本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果;

　　4、 本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。

　　投保单位证明： 申请人签字：

　　投保单位签章： 年 月 日

　　年 月 日

索赔申请书4

　　申请人：朱晓伟，男，1977年4月3日生，汉族，住广州市越秀区广善街1号403房。

　　申请事项：请求*人民保险公司广州市白云支公司按照机动车辆保险单的约定向申请人支付车辆损失险与第三者责任险。 事实与理由：

　　20xx年1月29日18时10分，申请人朱晓伟驾驶粤A4K473号小客车沿着107线由北往南方向行驶，行至107线2289KM+800M时，碰刮同向行驶由右侧主车道变线至中间主车道由梁炬清驾驶的粤AA9636号大货车，随即造成车辆及花基损坏，大货车上的乘车人梁汝宏，梁金华受伤的交通事故。清远市*局交通警支察队作出责任认定：一、申请人朱晓伟驾车超速行驶，其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第三十五条（一）项规定，是造成事故的主要原因，负事故的"主要责任。二、梁炬清驾车变更车道时未注意安全及让行，其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第七条一款规定，是造成事故的次要原因，负事故的次要责任。三、乘车人梁汝宏，梁金华不负事故责任。事后，申请人向清远市*局交通警支察队提出重新认定责任的申请，清远市*局交通警察支队维持了首次认定的结果。申请人为此支出的事故修理费等相关费用近九万元，为伤者垫付了十二万元的医疗费。事故发生后，申请人向贵司提出车辆损失与第三者责任保险理赔请求，贵司受理并且作出了车辆零部件询

　　报价单，贵司告知申请人，申请人应该首先处理与伤者的医疗赔偿纠纷，申请人取得申请人与伤者的调解书或法院的判决书后，贵司会一并对车辆损失与第三者责任险进行理赔。

　　贵司的工作人员并强调：一起交通事故针对一张保单的多项理赔事项只进行一次理赔，多个理赔项目一并处理。

　　伤者梁汝宏，梁金华直到20xx年10月才向广州市白云区人民法院提起民事诉讼，法院分别判决申请人承担梁汝宏285726元，并对总额为419608元承担连带责任；承担梁金华8498元，并对总额为12127元承担连带责任。随后申请人向广州市中级人民法院提起上诉，广州市中级人民法院于20xx年2月13日作出如下判决，申请人承担梁汝宏254212元，并对总额为374588元承担连带责任；承担梁金华8128元，并对总额为11611元承担连带责任。

　　在诉讼期间，申请人还到了贵司位于德政路的营业场所进行理赔，贵司的工作人员再次告知申请人等待此案审结后再对车辆损失与第三者责任险进行理赔。申请人认为目前此案已经结案，客观条件已完全具备贵司要求的理赔条件，烦请贵司审核申请人所提交的附件，尽快对申请人作出理赔。

　　申请人：

　　二OXX年三月九日

索赔申请书5

　　申请人：XXXX有限公司

　　住所地：

　　被申请人：*XXXX保险股份有限公司

　　住所地：

　　请求事项：

　　1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。

　　2、被申请人支付申请人间接损失72000元。

　　事实与理由：

　　20xx年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车（使用性质：其他非营业车辆）向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:PDZA20xxXXXXXXX047245和PDAA20xxXXXX0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险（司机（D11））起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款（K1）特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款（K2）、不计免赔覆盖A/B/D11.保险期间均为20xx年X月XX日零时起至20xx年X月XX日二十四时止。

　　20xx年10月06日23时11分许,申请人的司机XXX驾驶的赣XXXXX的重型专项作业车，由XXX镇往XX村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经XXX交通管理大队道路交通事故认定书（简易程序），申请人公司的司机XXX承担此次事故的全部责任。

　　事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。后申请人公司积极的联系保险公司，要求配合进行车辆事故原因的鉴定，被保险人公司一直没有任何人出面。申请人公司无奈，只能自己联系汽车4S店，将发生事故的XXXXX的混凝土泵车送去检测。

　　20xx年XX月XX日经江西XXXXXXXXX服务中心的故障检测分析报告，赣XXXX的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。 根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员XXX驾驶证准驾车型是B2，符合被保险人允许的驾驶人员。

　　机动车损失险中第七条，自燃以及不明原因引起火灾造成的损失，保险公司不承担任何赔偿责任。该条款对自燃的定义是指保险车辆在没有外界火源，也没有发生碰撞、倾覆的情况下，因本车电器、线路、供油等系统发生故障或货物自身原因起火燃烧引起的火灾。 自燃强调的是在无任何外力情况下，因自身原因发生的起火燃烧。而导致申请人公司车辆的损坏，虽说是存在短路燃烧的现象，但是这不是导致

　　车损事故的前提条件，根据检测报告，主要原因的前提是因为司机在行驶中，先是发生了碰撞，由于碰撞石墩，才导致左侧中部保险杆断裂，从而导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。申请人在投保中除机动车损失险，还购买了特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款，该条款明确指出：本保险合同扩展承保被保险机动车上固定的设备、仪器因超负荷、超电压或感应电及其他电气原因造成的自身损失。申请人此次交通事故造成的车辆损失，完全符合被申请人公司应承担的`范围。

　　根据《*XXXX保险股份有限公司机动车保险条款》中保险人的义务，保险人应及时受理被保险人的事故报案，并尽快进行查勘。申请人公司在发生事故的第一时间通知了被申请人公司的工作人员，但被保险人公司消极怠慢，以致后期申请人公司自行联系汽车4S维修服务中心进行车辆事故原因的检测。被申请人公司根据《*XXXXX保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》中的第十五条保险人接到报案后48小时内未进行查勘且未给予受理意见，造成财产损失无法确定的，以被保险人提供的财产损毁照片、损失清单、事故证明和修理发票作为赔付理算依据。故被申请人公司应该以申请人委托的江西华策经贸有限公司鉴定的维修费用作为赔偿依据。

　　申请人公司的车辆赣XXXXX的混凝土泵车，属于重型作业用车，申请人公司已和和赣州十几家签订了的《XX市预拌混凝土购销合同》，履行签订的合同都需要用该车进行作业。由于被申请人公司未对该起交通事故进行受理，也未积极的进行勘察，导致申请人未能及时的在第一时间进行车损鉴定，车辆维修，已造成现在工程的中止。XX市

　　预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣XXXX停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共72000元。

　　《交通事故损害赔偿司法解释》第十五条的规定；“因交通事故造成下列财产损失，当事人请求侵权人赔偿的，人民法院应该支持：一是维修被损坏车辆所支出的费用，以及依法从事货物运输、旅客运输等经营性车辆因无法继续使用，所产生的合理停运费损失。故被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计人民币281509.13元。

　　申请人：XXXX有限公司

20xx年XX月XX日

索赔申请书6

　　案件登录号：

　　申请事项

　　住院医疗( ) 意外医疗( ) 门诊医疗( ) 住院安心( ) 死 亡( ) 残 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )

　　被保险人姓名_________________ 性别_________________ 年龄_________________

　　身份证号码 ____________________________ 单位名称职业____________________________

　　事故经过__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

　　事故日期_____________________________________________________________________________________

　　原因_________________________________________________________________________________________

　　地点__________________________________

　　现状__________________________________

　　事故是否已通知本公司 □ 是 请注明日期： 年 月 日 □ 否

　　事故经过(申请人详细填写)_____________________________________________________________________________________________________

　　事故是否报*/交警/劳动或*门处理 □ 是 (请附材料) □否

　　事故者如身故，是否已检验死因 □ 是 (请附材料) □否

　　目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿， □ 是 □否

　　若是，请具体说明：___________________________________________________________________________________________________________

　　申请人姓名_________________

　　联系电话_________________

　　与被保险人关系_________________

　　□ 配偶 □本人 □ 父母/子女 □监护人

　　理赔通知送达地址___________________________________________________

　　邮编_________________

　　如属保险责任，保险金领取方式： 1、银行转帐 2 、委托 (单位/个人) 3、自领

　　开户银行_________________

　　户名(限申请者本人)_________________

　　帐号__________________________________

　　郑重声明：

　　1、 本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实;

　　2、 本人同意任何单位或个人均可向XX公司提供与此次理赔申请有关的资料(包括病历、帐单、司法证明资料等);

　　3、 本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果;

　　4、 本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。

　　投保单位证明： 申请人签字：

　　投保单位签章： 年 月 日

　　年 月 日

索赔申请书7

　　致：xx矿业有限责任公司技改部。

　　xx中安监理公司。

　　我单位在机修车间工程施工中预到地方老乡因不明原因生事而发生停工一事和不明原因大网高压停电停工所引起的工程费用一事提出索赔报告。

　　1：我方从20xx年5月13日开工以来积极组织施工队伍不分昼夜的紧张施工，5月19日验收基层合格，5月20日刚进入基层沙砾石回填工作，在5月21日由于不明地方老乡因与矿上发生的不明原因的冲突而致我单位的工程无法正常进行而停工至5月28日中午10点才重新施工，其中发生的人工费和机健费用如下：

　　5.21至5.28共计7天时间，每天工作12小时：

　　早晨5点至8点，中午9点至13点，下午15点至20点。

　　1}：人工费：管理人员：五人*7=35日*1.5=52.5工日。

　　施工人员：21人*7=147日*1.5=20.工日。 2：}机键费：压路机7*一小时400元*12=33600元

　　装栽机7*一小时200元*12=16800元 2：在我方二次施工中的基础垫层混凝土刚刚完成进入独立柱钢筋混凝土基础施工时，有因大网高压停电而发生的停工费用：

　　6.19中午10：00左右停电至21日中午11：30来电

　　共计：停工工时25.5小时。

　　1：管理人员：5人*25.5/8=16.2工日。

　　2：钢筋工：8人*25.5/8=25.5工日。

　　3：木工班：17*25.5/8=54.2工日。

　　4：施工班：22人*25.5/8=70.13工日。

　　5：其他工人：12*25.5/8=38.32工日。

　　以上是我方发生的实际费用，敬请你们给予解决答复为盼最终费用按决算走。

　　xx中原建司十四项目部

　　20xx.6.23

索赔申请书8

xx保险公司：

　　我叫xxx，年龄x岁，所在学校xxxx。20xx年x月x日x时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费xxx元，因我办理贵司保险，（保险单号xxxx，保险名xxxx，）特提出理赔申请，望予以接纳办理。

　　此致

敬礼！

　　申请人：xxx

　　20xx年xx月xx日

索赔申请书9

北京xx货运有限责任公司：

　　20xx年x月xx日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘x（以下简称收货人），在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200x年x月x日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。

　　此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：

　　破损部位及程度 费用（元）

　　上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆：1300.00；

　　温室：合页部分及四个边角破裂；1900.00；

　　横梁：中间部分压损：800.00，电机上罩：50.00，包装箱：450.00；

　　修理设备运输费：400.00；

　　设备修理人工费：1200.00；

　　费用合计：6100.00；

　　以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。

　　顺祝商祺！

　　此致

敬礼！

　　申请人：xxx

　　20xx年xx月xx日

索赔申请书10

*人寿保险公司：

　　我叫xx，男，身份证号码是：xxxxxxxxx系x县x镇x村五组村民，是x中学九年级学生xx（男，身份证号码是：xxxxxxxxx，xx年x月参加贵公司学生团体*安保险）xx的父亲，被保险人xx在xx医院被确诊患xxx病，经多方医治无效，于xx年x月x日死亡。

　　今委托被保险人xx的母亲xx，女，系x县xx镇xx村五组村民，身份证号码：xxxxxxxxx，办理被保险人xx的。保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳办理

此致

敬礼

　　申请人：xx

　　xx年x月x日

索赔申请书11

　　申请人：X，男，汉族，初中文化，工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿 住址：宣威市格宜镇龙泉村委会

　　被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤

　　地址：宣威市格宜镇龙泉村委会

　　法定代表人：

　　电话：业务人员：

　　仲裁请求：

　　一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；

　　二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）

　　具体如下：

　　1、住院期间生活补助：4480元（35元 2/人 80天）；

　　2、住院期间工资：57810元（2710/30 80）；

　　3、住院期间家人的护理费：3840元（45 80天）；

　　4、一次性医疗补助：5420元（2710元 2月）；

　　5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元 12月）；

　　6、一次性伤残补助金：24390元（2710元 9月）；

　　7、鉴定费：300元；

　　8、第二次手续费4800元。

　　9、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元 12月 2）；

　　事实及理由：20xx年8月15日，申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：右足背挫裂伤；

　　1、

　　2、左第五指骨开放性骨折；

　　3、左足背异物残留；

　　4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于20xx年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤（曲人工认字30440号）20xx年月第。日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残（曲人鉴委字〔20xx〕第号）。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

　　此致

宣威市劳动仲裁委员会

　　申诉人：xxx

　　20xx年x月

　　索赔申请书3

北京XX货运有限责任公司：

　　200X年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X（以下简称收货人），在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年X月X日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。

　　此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：

　　破损部位及程度 费用（元）

　　上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆 1300.00

　　温室：合页部分及四个边角破裂 1900.00

　　横梁：中间部分压损 800.00

　　电机上罩 50.00

　　包装箱 450.00

　　修理设备运输费 400.00

　　设备修理人工费 1200.00

　　费用合计 6100.00

　　以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。

　　顺祝商祺！

　　北京XXXX有限责任公司

　　20xx年X月X日

索赔申请书12

　　赔偿请求人：卢XX，男，汉族，196X年X月XX日出生，贵州省XX县人。住XX县XX镇XX村XX组XX号。联系电话：151201XXXX。

　　委托代理人：张绍明，贵州贵遵律师事务所律师。

　　赔偿义务机关：XX县人民*。住所地：XX县XX镇XX路。

　　法定代表人：XXX   职务：检察长。

　　请求事项：

　　1、请求赔偿义务机关某某县人民*依法作出国家赔偿决定，赔偿因错误关押申请人而应当承担的赔偿金（310天×200.69元/天）62213.90元；

　　2、请求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金20万元。

　　事实与理由：

　　申请人原系某某县xx水泥厂的负责人，该企业因经营需要，从而向某某县农业银行申请贷款8万元。XX县农业银行将贷款发放后，某某县人民*便对申请人进行立案调查，并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”为由将申请人及银行工作人员冯XX予以刑事拘留，后于同年8月15日批准逮捕。在关押期间，检察机关的办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残，暴力伤害，由于申请人的行为并不构成犯罪，在被错误关押了310天之后，2002年6月11日，申请人及冯XX均被撤销案件，无罪释放。现某某县人民*已对同案嫌疑人冯XX作出了国家赔偿决定，并已经兑现。可某某县人民*却至今未对申请人作出赔偿，且经申请人多方反映无果。为此，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十一条“对公民采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的，作出逮捕决定的机关为赔偿义务机关”，第三十三条“侵犯公民人身自由的，每日赔偿金按照国家上年度职工日*均工资计算”，第三十七条之规定，现提出申请，请求进行国家赔偿。

　　赔偿请求人：

　　xxx年X月X日

索赔申请书12篇扩展阅读

索赔申请书12篇（扩展1）

——索赔申请书10篇

索赔申请书1

　　1、索赔函的"概念

　　索赔函是指买卖中的任何一方，以双方签订的合同条款为根据，具体指出对方违反合同的事实，提出要求赔偿损失或维护其他权利的书面材料。

　　2、索赔函的理由

　　①质量低劣。

　　②数量短缺。

　　③包装不善。

　　④运输拖欠。

　　3、索赔函的结构

　　索赔函的结构一般由标题、编号、受书者、正文、附件、签署等六部分组成。

　　(1)标题

　　①标题的形式比较灵活，既可以根据实际情况写成包括索赔事由文种的完全标题样式，如：《关于××的索赔函》。

　　②也可以简明扼要地写成不包括索赔事由而只写文种的简单标题形式，如：《索赔函》。

　　(2)编号

　　编号是为了联系与备查用，写在右上角。一般由年号、代字、顺序号组成。

　　(3)受函者

　　写受理索赔者的全称。

　　(4)正文

　　①缘起：提出引起争议的合同及其争议的原因。

　　②索赔理由：具体指出合同项下的违约事实及根据。

　　③索赔要求和意见：根据合同及有关国家的商法、惯例，向违约方提出要求赔偿的意见或其他权利。

　　(5)附件

　　为解决争议，以有关的说明材料、证明材料、来往的函电作为附件。

　　(6)签署

　　要写明索赔者所在地和全称及致函的日期。

索赔申请书2

　　申请人：XXXX有限公司

　　住所地：

　　被申请人：*XXXX保险股份有限公司

　　住所地：

　　请求事项：

　　1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。

　　2、被申请人支付申请人间接损失72000元。

　　事实与理由：

　　20xx年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车(使用性质：其他非营业车辆)向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:PDZA20xxXX047245和PDAA20xx0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险(司机(D11))起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款(K1)特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款(K2)、不计免率覆盖A/B/D11.保险期间均为20xx年X月XX日零时起至20xx年X月XX日二十四时止。

　　20xx年10月06日23时11分许,申请人的司机X驾驶的赣XXX的重型专项作业车，由XXX镇往XX村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的.石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经XXX交通管理大队道路交通事故认定书(简易程序)，申请人公司的司机XXX承担此次事故的全部责任。

　　事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。

　　20xx年XX月XX日经江西XXX服务中心的故障检测分析报告，赣XXXX的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。 根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员XXX驾驶证准驾车型是B2，符合被保险人允许的驾驶人员。

　　XX市预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣XXXX停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共72000元。

　　被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计人民币281509.13元。

　　申请人：XX有限公司

　　20xx年XX月XX日

索赔申请书3

北京XX货运有限责任公司：

　　200X年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年X月X日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。

　　此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的"违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：

　　破损部位及程度 费用(元)

　　上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆 1300.00

　　温室：合页部分及四个边角破裂 1900.00

　　横梁：中间部分压损 800.00

　　电机上罩 50.00

　　包装箱 450.00

　　修理设备运输费 400.00

　　设备修理人工费 1200.00

　　费用合计 6100.00

　　以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。

　　顺祝

商祺!

　　北京XXXX有限责任公司

　　200X年X月X日

索赔申请书4

　　赔偿请求人：_______________

　　委托代理人：_______________

　　赔偿请求人因______________________________（赔偿义务机关全称）于______年______月______日错误做出的.______（司法行为），给自己的合法权益造成了损害，现请求赔偿。

　　具体赔偿请求是：_____________________________________________

　　请求赔偿的事实和理由是：_____________________________________

　　此致

　　______（赔偿义务司法机关全称）

　　赔偿请求人：______

　　委托代理人：______

　　____年____月____日

索赔申请书5

　　一、交通事故索赔申请书

　　道路交通事故损害赔偿调解申请书

　　当事人于年月日时在 地方发生交通事故，现请求*机关交通管理部门对交通事故损害赔偿进行调解。

　　请求事项：

　　调解涉及交通事故的所有赔偿费用

　　申请人(代理人)：

　　年月日

　　二、车祸后索赔程序怎么走

　　交通事故各种情况的索赔方法技巧，包括1、己方全责2、对方全责3、责任对等或“肇事方”逃逸等几种情况。

　　1、己方全责

　　并线时没有避让直行车辆造成事故，你应负全责。这时找交警开责任认定书，有可能被扣分罚款，所以300元以下的小剐小碰强烈建议私了。如果你实在不想再掏钱修车，可以按照单方事故索赔。如果事故比较严重，当然只能请交警同志了，然后扣分罚款开事故单报案，双方一起去保险公司定损索赔。如果是自己手潮倒车撞在了树上，那就是名正言顺的的单方事故了，立刻报案。几天之内定损员出现场时，会通过电话让你把车开到事故现场，然后将车的损伤部位和树凑在一起拍张照片，后面就是正常的定损理赔程序。

　　2、对方全责

　　正常行驶突然被从胡同中拐出来的车撞到，对方又自认全责，第一选择是和肇事方私了，由对方现场掏修车钱然后一拍两散，以后抽个时间自己把车修好，这也是最理想的解决途径。有些人拿了修车钱后还去保险公司走单方事故，反而利用事故赚了钱，这种做法反正我们不提倡。如果刚好碰上损失比较大交警同志过来后，要积极指认对方的违章行为，然后和肇事车一起去对方的保险公司定损。

索赔申请书6

　　申请人：朱晓伟，男，1977年4月3日生，汉族，住广州市越秀区广善街1号403房。

　　申请事项：请求*人民保险公司广州市白云支公司按照机动车辆保险单的约定向申请人支付车辆损失险与第三者责任险。 事实与理由：

　　20xx年1月29日18时10分，申请人朱晓伟驾驶粤A4K473号小客车沿着107线由北往南方向行驶，行至107线2289KM+800M时，碰刮同向行驶由右侧主车道变线至中间主车道由梁炬清驾驶的粤AA9636号大货车，随即造成车辆及花基损坏，大货车上的乘车人梁汝宏，梁金华受伤的交通事故。清远市*局交通警支察队作出责任认定：一、申请人朱晓伟驾车超速行驶，其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第三十五条（一）项规定，是造成事故的主要原因，负事故的主要责任。二、梁炬清驾车变更车道时未注意安全及让行，其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第七条一款规定，是造成事故的次要原因，负事故的次要责任。三、乘车人梁汝宏，梁金华不负事故责任。事后，申请人向清远市*局交通警支察队提出重新认定责任的申请，清远市*局交通警察支队维持了首次认定的"结果。申请人为此支出的事故修理费等相关费用近九万元，为伤者垫付了十二万元的医疗费。事故发生后，申请人向贵司提出车辆损失与第三者责任保险理赔请求，贵司受理并且作出了车辆零部件询

　　报价单，贵司告知申请人，申请人应该首先处理与伤者的医疗赔偿纠纷，申请人取得申请人与伤者的调解书或法院的判决书后，贵司会一并对车辆损失与第三者责任险进行理赔。

　　贵司的工作人员并强调：一起交通事故针对一张保单的多项理赔事项只进行一次理赔，多个理赔项目一并处理。

　　伤者梁汝宏，梁金华直到20xx年10月才向广州市白云区人民法院提起民事诉讼，法院分别判决申请人承担梁汝宏285726元，并对总额为419608元承担连带责任；承担梁金华8498元，并对总额为12127元承担连带责任。随后申请人向广州市中级人民法院提起上诉，广州市中级人民法院于20xx年2月13日作出如下判决，申请人承担梁汝宏254212元，并对总额为374588元承担连带责任；承担梁金华8128元，并对总额为11611元承担连带责任。

　　在诉讼期间，申请人还到了贵司位于德政路的营业场所进行理赔，贵司的工作人员再次告知申请人等待此案审结后再对车辆损失与第三者责任险进行理赔。申请人认为目前此案已经结案，客观条件已完全具备贵司要求的理赔条件，烦请贵司审核申请人所提交的附件，尽快对申请人作出理赔。

　　申请人：

　　二OXX年三月九日

索赔申请书7

北京xx货运有限责任公司：

　　20xx年x月xx日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘x（以下简称收货人），在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200x年x月x日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。

　　此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：

　　破损部位及程度 费用（元）

　　上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆：1300.00；

　　温室：合页部分及四个边角破裂；1900.00；

　　横梁：中间部分压损：800.00，电机上罩：50.00，包装箱：450.00；

　　修理设备运输费：400.00；

　　设备修理人工费：1200.00；

　　费用合计：6100.00；

　　以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。

　　顺祝商祺！

　　此致

敬礼！

　　申请人：xxx

　　20xx年xx月xx日

索赔申请书8

　　申请赔偿人：xx，男，19xx年2月24日出生，汉族。住xx。身份证号：xxxxxxxx，电话：xxxxx。

　　被申请赔偿义务机关：南安市*局

　　法定代表人：xx。

　　事实和理由：

　　20xx年，南安市福溪村被南安市列入拟建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”。同时，对福溪村中甲、新山村民集体土地进行征用，村民吴清岛拥有的一口日常生活饮用水机井也在征用范围内。（该机井是村民吴清岛自费雇佣地质勘测队工人对水源处进行挖钻形成机井，并购买电机等饮水设施将该水源引为日常生活饮用水。）20xx年6月间，由于征地需要，该机井被征用，福溪村村委会委派村干部陈文殿及村民吴家财到吴清岛家中与吴清岛协商机井补偿事宜。经协商，双方同意村委会对吴清岛被征用的机井补偿人民币9000元，并当场拟立补偿协议书一份，吴清岛签名后协议书被陈文殿以村委会存档为由带走。

　　20xx年8月间至20xx年1月间，福溪村村委会要征用吴清岛的房屋，遭到吴清岛的拒绝。福溪村村委会为了教训吴清岛，伪造材料向南安市*机关报案，举报吴清岛诈骗福溪村村委会9000元。20xx年7月28日，吴清岛被*机关强行带走并进行刑事拘留，理由是吴清岛于20xx年向福溪村村委会敲诈勒索了机井补偿款9000元。事实上20xx年吴清岛领取的9000元是村委会与吴清岛协商后自愿做出的机井征用补偿款，协商当日，吴家财受村委会委派与村干部陈文殿一同在场，并不存在吴清岛敲诈勒索、诈骗村委会一事。

　　申请事项：

　　南安市*局于20xx年7月28日对美林街道办事处福溪村村民吴清岛以诈骗罪为由进行错误刑事拘留于南安市看所守，并于20xx年8月5日至20xx年8月1日办理取保候审监居。致吴清岛失去人身自由的权利，无法参与社会日常事务工作，让吴清岛一家失去主要的经济来源。南安市*局8日的错误刑事拘留及361日取保候审监居给吴清岛带来了巨大的经济损失及精神伤害！根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二章第二节赔偿请求人及赔偿义务机关第六条，受害的公民、法人和其他组织有权要求赔偿。针对本案赔偿事实，吴清岛为本案受害公民，有权向南安市*局申请赔偿。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第三章第一节第十五条第一款，对没有犯罪事实或者没有事实证明有犯罪重大嫌疑人的错误拘留的，受害人有取得赔偿的权利。

　　吴清岛被南安市*局错误拘留8日（每日拘留24小时），因国家法定工作时间为每日8小时，故每拘留一日应按三日计算共24日，以及取保候审监居361日，两者共计385日。根据《国家赔偿法》，南安市*局（赔偿义务机关）应予正视事实，赔偿吴清岛误工损失费每天162.25元/日x385日（共62466元），赔偿吴清岛精神损失抚慰金10万元，名誉损失费5万元，南安市*局应予赔偿吴清岛总计212466元。

申请人：xxx

　　20xx年xx月xx日

索赔申请书9

XX交警队：

　　申请人：姓名，性别，年龄，身份证号：联系电话：住址或单位

　　请求事项

　　一、请求XXX赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计XXXXX元。

　　事实与理由

　　申请人与XXX于XXXX年XX月XX日XX时XX分，在XXXXXXXX路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。

　　此致

　　XX交警队

　　申请人：

　　年 月 日

索赔申请书10

　　XX保险公司：我叫XXX，年龄X岁，所在学校XXXX。20xx年X月X日X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险，（保险单号XXXX，保险名XXXX，）特提出理赔申请，望予以接纳办理。

　　此致

敬礼

索赔申请书12篇（扩展2）

——索赔申请书

索赔申请书

　　在如今这个年代，申请书与我们的生活息息相关，申请书可以使我们的愿望和请求得到合理表达。那么一般申请书是怎么写的呢？下面是小编收集整理的索赔申请书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

索赔申请书1

　　申请赔偿人：吴清岛，男，1970年2月24日出生，汉族。住福建省南安市美林街道办事处福溪村中甲127号。身份证号：xxxxxxxx，电话：xxxxx。

　　被申请赔偿义务机关：南安市*局，法定代表人：庄文斌。

　　事实和理由：

　　20xx年，南安市福溪村被南安市列入拟建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”。同时，对福溪村中甲、新山村民集体土地进行征用，村民吴清岛拥有的一口日常生活饮用水机井也在征用范围内。（该机井是村民吴清岛自费雇佣地质勘测队工人对水源处进行挖钻形成机井，并购买电机等饮水设施将该水源引为日常生活饮用水。）20xx年6月间，由于征地需要，该机井被征用，福溪村村委会委派村干部陈文殿及村民吴家财到吴清岛家中与吴清岛协商机井补偿事宜。经协商，双方同意村委会对吴清岛被征用的机井补偿人民币9000元，并当场拟立补偿协议书一份，吴清岛签名后协议书被陈文殿以村委会存档为由带走。

　　20xx年8月间至20xx年1月间，福溪村村委会要征用吴清岛的房屋，遭到吴清岛的拒绝。福溪村村委会为了教训吴清岛，伪造材料向南安市*机关报案，举报吴清岛诈骗福溪村村委会9000元。20xx年7月28日，吴清岛被*机关强行带走并进行刑事拘留，理由是吴清岛于20xx年向福溪村村委会敲诈勒索了机井补偿款9000元。事实上20xx年吴清岛领取的9000元是村委会与吴清岛协商后自愿做出的机井征用补偿款，协商当日，吴家财受村委会委派与村干部陈文殿一同在场，并不存在吴清岛敲诈勒索、诈骗村委会一事。

　　申请事项：

　　南安市*局于20xx年7月28日对美林街道办事处福溪村村民吴清岛以诈骗罪为由进行错误刑事拘留于南安市看所守，并于20xx年8月5日至20xx年8月1日办理取保候审监居。致吴清岛失去人身自由的权利，无法参与社会日常事务工作，让吴清岛一家失去主要的经济来源。南安市*局8日的错误刑事拘留及361日取保候审监居给吴清岛带来了巨大的经济损失及精神伤害！根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二章第二节赔偿请求人及赔偿义务机关第六条，受害的公民、法人和其他组织有权要求赔偿。针对本案赔偿事实，吴清岛为本案受害公民，有权向南安市*局申请赔偿。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第三章第一节第十五条第一款，对没有犯罪事实或者没有事实证明有犯罪重大嫌疑人的错误拘留的，受害人有取得赔偿的权利。

　　吴清岛被南安市*局错误拘留8日（每日拘留24小时），因国家法定工作时间为每日8小时，故每拘留一日应按三日计算共24日，以及取保候审监居361日，两者共计385日。根据《国家赔偿法》，南安市*局（赔偿义务机关）应予正视事实，赔偿吴清岛误工损失费每天162。25元/日×385日（共62466元），赔偿吴清岛精神损失抚慰金10万元，名誉损失费5万元，南安市*局应予赔偿吴清岛总计212466元。

　　此致

　　南安市*局

　　申请人：xxx

　　xx年xx月xx日

索赔申请书2

　　申请人：XXXX有限公司

　　住所地：

　　被申请人：*XXXX保险股份有限公司

　　住所地：

　　请求事项：

　　1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。

　　2、被申请人支付申请人间接损失72000元。

　　事实与理由：

　　20xx年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车(使用性质：其他非营业车辆)向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:PDZA20xxXX047245和PDAA20xx0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险(司机(D11))起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款(K1)特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款(K2)、不计免率覆盖A/B/D11.保险期间均为20xx年X月XX日零时起至20xx年X月XX日二十四时止。

　　20xx年10月06日23时11分许,申请人的司机X驾驶的赣XXX的重型专项作业车，由XXX镇往XX村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经XXX交通管理大队道路交通事故认定书(简易程序)，申请人公司的司机XXX承担此次事故的全部责任。

　　事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。

　　20xx年XX月XX日经江西XXX服务中心的故障检测分析报告，赣XXXX的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。 根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员XXX驾驶证准驾车型是B2，符合被保险人允许的驾驶人员。

　　XX市预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣XXXX停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共72000元。

　　被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计人民币281509.13元。

　　申请人：XX有限公司

　　20xx年XX月XX日

索赔申请书3

　　1、索赔函的概念

　　索赔函是指买卖中的任何一方，以双方签订的合同条款为根据，具体指出对方违反合同的事实，提出要求赔偿损失或维护其他权利的书面材料。

　　2、索赔函的理由

　　①质量低劣。

　　②数量短缺。

　　③包装不善。

　　④运输拖欠。

　　3、索赔函的结构

　　索赔函的结构一般由标题、编号、受书者、正文、附件、签署等六部分组成。

　　(1)标题

　　①标题的形式比较灵活，既可以根据实际情况写成包括索赔事由文种的完全标题样式，如：《关于××的索赔函》。

　　②也可以简明扼要地写成不包括索赔事由而只写文种的简单标题形式，如：《索赔函》。

　　(2)编号

　　编号是为了联系与备查用，写在右上角。一般由年号、代字、顺序号组成。

　　(3)受函者

　　写受理索赔者的全称。

　　(4)正文

　　①缘起：提出引起争议的合同及其争议的原因。

　　②索赔理由：具体指出合同项下的违约事实及根据。

　　③索赔要求和意见：根据合同及有关国家的商法、惯例，向违约方提出要求赔偿的意见或其他权利。

　　(5)附件

　　为解决争议，以有关的说明材料、证明材料、来往的函电作为附件。

　　(6)签署

　　要写明索赔者所在地和全称及致函的日期。

索赔申请书4

　　我公司车辆陕Axxx（使用人xxx）、陕Axxx（使用人xxx）、陕Axxx（使用人xxx）该三部车辆的商业险和交强险即将到期，为了车辆的正常行驶，人事行政部现申请对该三部车辆购买商业险和交强险（xxxx年x月xx日至xxxx年x月x日），保险费用见附表。

　　妥否，请领导批示。

　　申请书：

　　xxxx年xx月xx日

索赔申请书5

　　索赔申请方信息

　　收货方 托运单号:40641902

　　索赔人姓名 郭洪娜 联系号码:13791051621 起运城市 四川乐山目的城市 山东济南 公司名称

　　传真

　　发货日期:20xx年9

　　月15日电子邮件 保价声明价值

　　人民币 5000 元

　　托运货物清单 请列明本次发货人委托我司托运的全部货物信息 (若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)

　　损失货物清单请列明本次托运过程中受损货物的详细信息 (若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)

　　丢失 全部 部分

　　√破损

　　潮湿 污染

　　在您的索赔得到解决前 请保留所有包装及货物

　　索赔所需文件 索赔金额不超过3000元提供该索赔申请表即可。

　　下列为索赔3000元以上所需提交的理赔证明文件，请尽快提交对应的文件。

　　1.托运书

　　2.运单

　　3.货物价值证明文件（商业发票/销售合同/订购单等）

　　4.货损照片

　　5.索赔人身份证复印件

　　6.索赔权转让书(收货人索赔时)

　　视案件具体情况，我司有权要求进一步资料。

　　本人兹声明，上述事实的陈述完全属实。

　　签名盖章郭洪娜

　　索赔日期20xx年9月25日

索赔申请书6

北京XX货运有限责任公司：

　　200X年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X（以下简称收货人），在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年X月X日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。

　　此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：

　　破损部位及程度费用（元）

　　上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆1300。00

　　温室：合页部分及四个边角破裂1900。00

　　横梁：中间部分压损800。00

　　电机上罩50。00

　　包装箱450。00

　　修理设备运输费400。00

　　设备修理人工费1200。00

　　费用合计6100。00

　　以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。

　　顺祝商祺！

　　北京XXXX有限责任公司

　　20xx年X月X日

索赔申请书7

xxx保险公司：

　　我叫×××，男，身份证号码是：××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生×××（男，身份证号码是：××××××××××××××××××，××××年××月参加贵公司学生团体*安保险）()的父亲，被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病，经多方医治无效，于××××年×月××日死亡。

　　今委托被保险人×××的母亲×××，女，系××县×××镇×××村五组村民，身份证号码：××××××××××××××××××， 办理被保险人×××的保险理赔事宜，特提出理赔申请 望予以接纳办理

　　此致

　　申请人：×××

索赔申请书8

　　索赔申请方信息

　　发货方

　　收货方

　　第三方 托运单号

　　起运城市 目的城市

　　索赔代表人姓名 身份证号码 保价声明价值 人民币 元联系方式 传真 索赔金额 人民币 元

　　托运货物清单 请列明本次发货人委托我司托运的.全部货物信息 (若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)

　　损失货物清单请列明本次托运过程中受损货物的详细信息 (若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)

　　全部 部分 破损 潮湿 污染

　　在您的索赔得到解决前 请保留所有包装及货物

　　索赔所需文件 索赔金额不超过3000元提供该索赔申请表、货损照片和索赔权转让书（非发货人索赔时）。

　　索赔3000元以上除提供以上三份资料外，还需提供以下所列理赔证明文件，索赔10000元及

　　以上请提供全部原件资料。请尽快提交对应的文件。

　　1.托运书

　　2.运单3.签收单

　　4.货物价值证明文件（商业发票/销售合同/订购单等）

　　5.索赔人身份证复印件

　　以上资料为正常索赔应备资料，视案件具体情况，德邦有权要求提供其他相关之证明资料。

　　本公司授权上述索赔代表人代为申请理赔、提交理赔资料，确定理赔方案以及签订理赔协议书等相关事宜，相应法律风险由我司承担。

　　本人/公司兹声明，上述事实的陈述完全属实。 签名盖章

　　索赔日期

索赔申请书9

____保险股份有限公司____分公司：

　　我（司）在贵司承保的____险。于____年____月____日发生________________事故。现我（司）在____________提出索赔。

　　我司同意以____（币种）____________元（大写：________________）作为最终索赔金额，在贵司全部支付前述款项后，贵司就前述保险事故应承担的赔偿责任依法解除。

　　请贵司以进行赔付。

　　开户行：________________

　　户名：________________

　　帐号：________________

　　索赔人：________

　　索赔日期：____________

索赔申请书10

*人寿保险公司：

　　我叫XXX，男，身份证号码是：XXXX系XX县XX镇XX村五组村民，是XX中学九年级学生XXX（男，身份证号码是：XXXX，XXXX年XX月参加贵公司学生团体*安保险）XXX的父亲，被保险人XXX在XXX医院被确诊患X病，经多方医治无效，于XXXX年X月XX日死亡。

　　今委托被保险人XXX的母亲XXX，女，系XX县XXX镇XXX村五组村民，身份证号码：XXXX， 办理被保险人XXX的。保险理赔事宜，特提出理赔申请 望予以接纳办理

此致

敬礼

　　申请人：XXX

　　XX年XX月XX日

索赔申请书11

　　申请人：&&&&&&&&，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：&&&&&&&&住电址：&&&&&&&&话：&&&&&&&&

　　被申请人：&&&&&&&&地址：&&&&&&&&

　　法定代表人：&&&&&&&&

　　电话：&&&&&&&&

　　业务人员：&&&&&&&&

　　仲裁请求：

　　一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；

　　二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。

　　具体如下：

　　1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*64天）；

　　2、住院期间工资：57810元（2710/30*64）；

　　3、住院期间家人的护理费：2880元（45*64天）；

　　4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；

　　5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；

　　6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；

　　7、鉴定费：300元；

　　8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；

　　事实及理由：20xx年6月30日17时左右采煤工***在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力资源和社会保障局会认定为工伤（&&&&&&&&人工认字〔20xx〕第40731号）。20xx年10月28日经&&&&&&&&市劳动能力鉴定委员会鉴定为&&&&&&&&（曲人鉴委字〔20xx〕第1046号）。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

　　此致&&&&&&&&劳动仲裁委员会

　　申诉人：***二0一x年二月二十日

索赔申请书12

　　申请人：xxx，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。

　　请求事项：

　　1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

　　2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

　　事实和理由：

　　在xxxx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县*局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：

　　1、左肩部、胸部软组织损伤。

　　2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

　　3、右侧胸腔积液。

　　4、脑外伤综合症。

　　于同年10月14日出院。

　　受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于xxxx年12月8日作出(xxxx)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

　　综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。

此致

敬礼！

　　申请人：xxx

　　时间：20xx年xx月xx日

索赔申请书13

*人寿保险公司：

　　我叫___，男，身份证号码是：__________________系__县__镇__村五组村民，是__中学九年级学生___（男，身份证号码是：__________________，____年__月参加贵公司学生团体*安保险）___的父亲，被保险人___在___医院被确诊患______病，经多方医治无效，于____年_月__日死亡。

　　今委托被保险人___的母亲___，女，系__县___镇___村五组村民，身份证号码：__________________，办理被保险人___的。保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳办理

此致

敬礼!

　　申请人：xxx

　　20xx年xx月xx日

索赔申请书14

北京XX货运有限责任公司：

　　200X年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年X月X日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。

　　此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：

　　破损部位及程度 费用(元)

　　上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆 1300.00

　　温室：合页部分及四个边角破裂 1900.00

　　横梁：中间部分压损 800.00

　　电机上罩 50.00

　　包装箱 450.00

　　修理设备运输费 400.00

　　设备修理人工费 1200.00

　　费用合计 6100.00

　　以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。

　　顺祝

商祺!

　　北京XXXX有限责任公司

　　200X年X月X日

索赔申请书15

　　一、建筑工程索赔费用

　　1、人工费，人工费包括施工人员的基本工资、工资性质的津贴、加班费、奖金以及法定的安全福利等费用。

　　2、材料费，材料费的索赔包括：由于索赔事项材料实际用量超过计划用量而增加的材料费；由于客观原因材料价格大幅度上涨；由于非承包商责任工程延期导致的材料价格上涨和超期储存费用。材料费中应包括运输费，仓储费，以及合理的损耗费用。

　　3、施工机械使用费，施工机械使用费的索赔包括：由于完成额外工作增加的机械使用费；非承包商责任工效降低增加的机械使用费；由于业主或监理工程师原因导致机械停工的窝工费。

　　4、分包费用，分包费用索赔指的是分包商的索赔费，一般也包括人工、材料、机械使用费的索赔。分包商的索赔应如数列入总承包商的索赔款总额以内。

　　5、现场管理费，包括管理人员工资、办公、通讯、交通费等。

　　6、利息在索赔款额的计算中，经常包括利息。

　　二、工程索赔的申请书怎么写

　　建筑工程索赔申请书

　　1、索赔成立

　　（1）与合同对照，事件已造成了承包人工程项目成本的额外支出或直接工期损失。

　　（2）造成费用增加或工期损失的原因，按合同约定不属于承包人的行为责任或风险责任。

　　2、工程索赔的依据按照现行法律法规、合同文件及工程惯例，《合同法》第284条规定：“因发包人的原因致使工程中途停建、缓建的，发包人应当采取措施弥补或者减少损失，赔偿承包人因此造成的停工、窝工、倒运、机械设备调迁、材料和构建积压等损失和实际费用。”合同文件按照甲乙双方签订的施工合同，工程惯例主要参考清单计价规范以及相关施工规范。

　　3、索赔事项概述由我单位承建的，于20xx年12月27日举行开工典礼，于20xx年12月28日我单位积极组织进场，投入大量机械设备和人员以确保施工工期。然自20xx年3月6日起，由于建设方联系的外借土方未到场，现场处理停工、半停工状态，至20xx年4月26日开始复测a区缺土方量，最终确定由我单位在红线以外进行开挖借土，用于场地土方回填。开挖时间为20xx年4月28日，延期时间为54天。根据甲方提供的地质勘测数据显示，钻探1号孔至4号孔、6号孔至12号孔开挖至设计标高全部为土方。现场施工过程中发现1号孔至4号孔、6号孔至12号孔都存在大量石方，局部存在成片大量石方，与原设计地质情况不符，从而增大了施工难度和增加了施工时间。根据甲乙双方签订的施工合同；专用合同条款7.5.1项中因发包人原因导致工期延期外借土方不到场情况，对工期进行索赔54天。通用条款中2.4.3项发包人向承包人提供地质勘察资料等相关基础资料，并对所提供资料的真实性、准确性和完整性负责；通用条款中3.4项因基础资料存在错误、遗漏导致承包人解释或推断失实的，由发包人承担责任。4、索赔项目索赔事件性质分以下几种：

　　（1）工期延长索赔；

　　（2）工程变更索赔；

　　（3）工程中断索赔；

　　（4）工期终止索赔；

　　（5）工程加速索赔；

　　（6）意外风险和不可预见因素索赔；

　　（7）其他原因索赔。

　　结合实际情况本项目主要存在工期延长和工程变更，其中工期延长索赔分以下几部分组成：①人工费：由于非施工单位责任导致的工效降低所增加的人工费用；法定的人工费增长以及非施工单位责任工程延误导致的人员窝工费和工资上涨费。

　　②施工机械费：因索赔事件发生，额外工作增加的机械使用费，工效降低以及机械停工、窝工的费用，现场使用机械均为租赁设备按照实际租金计算。

　　③管理费：因索赔事件发生，额外增加的现场管理和公司管理费，按照合同约定的单位时间内现场管理率乘以延长工期计算。

　　④利息：主要为履约保证金拖期付款利息。按照按*人民银行规定的同期贷款利率计算。

　　5、措施费：包含环境保护、临时设施、安全、文明施工费用和大机进出场及安拆费。按照合同约定的单位时间内现场管理率乘以延长工期计算。工程变更的索赔包含成本、管理费和利润的索赔。

　　6、索赔计算：工程延期索赔

　　（1）人工费：工日：17×54工日=918工日人员窝工按照定额单价乘以0.75，52.23元×0.75×918=35960元工资上涨费不予考虑。

　　（2）施工机械费：挖机350型2台市场租赁价48000元/月，推土机16t2台市0场租赁价24000元/月，压路机20t2台24000元/月。48000元×54÷30×2=172800元24000元×54÷30×4=172800元

　　（3）管理费合同工期120天，现延期54天，投标管理费为1240949.7元工程延期管理增加费用：1240949.7÷120×54=558427元

　　（4）利息履约保证金115万元，按照现行*人民银行规定的同期贷款利率5.6%计算。1150000元×54÷30×5.6%=115920元

　　（5）措施费合同工期120天，现延期54天，投标措施费为381448.67元工程延期管理增加费用：381448.67÷120×54=171652元工程延期索赔合计：1227559元

　　7、工程变更的索赔原设计a区挖方211490m3，根据发包人提供的地质勘察资料土石比例为5.6%，由于工程招标时发包人提供的技术资料有误或失实，现场开挖实际图示比例为17.5%，增加石方开挖数量为28551m3，单价采用发包人组价对坚石和次坚石的组价，坚石次坚石比例按照2:8选定，暂定价格为61.8元/m3，原单价为10.12元/m3，工程变更索赔金额为：（61.8-10.12）×211490×（17.5%-5.6%）=1275479元索赔金额合计：1227559+1275479=2503038元六、索赔说明此项目索赔未提出以外风险和不可预见因素索赔以及其他索赔，主要包括因为工程延期造成雨季来临对施工的影响，中期计价支付延期产生的费用，施工期间由于图纸延期造成的误工，工程量增加产生的利润和管理费的索赔，工程排污费、社会保障及住房公积金和危险作业意外伤害保险费。

索赔申请书12篇（扩展3）

——快递索赔申请书

快递索赔申请书1

　　1、索赔函的概念

　　索赔函是指买卖中的任何一方，以双方签订的合同条款为根据，具体指出对方违反合同的事实，提出要求赔偿损失或维护其他权利的书面材料。

　　2、索赔函的理由

　　①质量低劣。

　　②数量短缺。

　　③包装不善。

　　④运输拖欠。

　　3、索赔函的结构

　　索赔函的结构一般由标题、编号、受书者、正文、附件、签署等六部分组成。

　　(1)标题

　　①标题的形式比较灵活，既可以根据实际情况写成包括索赔事由文种的完全标题样式，如:《关于××的索赔函》。

　　②也可以简明扼要地写成不包括索赔事由而只写文种的"简单标题形式，如:《索赔函》。

　　(2)编号

　　编号是为了联系与备查用，写在右上角。一般由年号、代字、顺序号组成。

　　(3)受函者

　　写受理索赔者的全称。

　　(4)正文

　　①缘起:提出引起争议的合同及其争议的原因。

　　②索赔理由:具体指出合同项下的违约事实及根据。

　　③索赔要求和意见:根据合同及有关国家的商法、惯例，向违约方提出要求赔偿的意见或其他权利。

　　(5)附件

　　为解决争议，以有关的说明材料、证明材料、来往的函电作为附件。

　　(6)签署

　　要写明索赔者所在地和全称及致函的日期。

索赔申请书12篇（扩展4）

——付款申请书12篇

付款申请书1

　　甲方：

　　法定代表人： 传真：

　　地址： 邮编：

　　乙方：

　　负责人： 传真：

　　地址： 邮编：

　　丙方：联想移动通信科技有限公司

　　法定代表人：

　　地址：

　　甲、乙、丙三方本着自愿、公*、诚实信用的原则,经充分协商达成如下协议：

　　1、根据甲、丙双方签订的《联想手机合作协议XXX产品政策条款》(包含甲、丙双方所签全部产品合作协议)，乙方愿意为甲方和丙方之间的付款订货和货款结算提供服务，接受甲方申请开出以丙方为收款人的银行承兑汇票,甲方在乙方开立结算帐户,帐号：，甲方所有销售款项均应通过该帐户结算。

　　2、这一份协议书经甲、乙、丙三方签章生效后,甲方签发经乙方承兑并由乙方寄出的银行承兑汇票(乙方对该银行承兑汇票的真实性负责)，丙方收票后向乙方开出相应金额的《商品金额证明书》(见附件二)并加盖公章和预留授权人签名(预留印鉴和预留授权人签名见附件一),然后将该《商品金额证明书》原件邮寄给乙方，乙方以此作为向丙方签发《提货通知书》(附件三)的依据;或者丙方将该《商品金额证明书》传真给乙方，同时从指定邮址(见附件一)发电子邮件通知乙方对该传真件内容进行确认，随后仍应将该《商品金额证明书》原件邮寄给乙方，乙方经核对该传真件与电子邮件内容一致后，可以先以该传真件和电子邮件通知(二者缺一不可)作为向丙方签发《提货通知书》(附件三)的依据，丙方必须保证乙方收到的《商品金额证明书》传真件与原件内容一致。《商品金额证明书》为丙方向乙方签发的不可撤销的.提货权凭证,原件交由乙方占管。

　　3、甲方每次申请开出收款人为丙方的银行承兑汇票时，承兑保证

　　金的交存可选择如下几种方式之一(以打√为准)：

　　□甲方按乙方的要求提供乙方认可的担保方式。

　　□甲方交存不低于银行承兑汇票金额的%的承兑保证金。

　　□甲方交存不低于银行承兑汇票金额的%的承兑保证金，在每次提货时追加至相当于每次提货金额%的保证金。

　　4、在该协议项下签发的银行承兑汇票额度内，甲方每次提货应提前一天向乙方和丙方提出申请，乙方据此审签同意发货的《提货通知书》,并将该《提货通知书》原件邮寄给丙方，丙方以此作为向甲方发货的依据，或者乙方先将该《提货通知书》传真给丙方，同时从指定邮址(见附件一)发电子邮件通知丙方对该传真件内容进行确认，并在随后将该《提货通知书》原件邮寄给丙方，丙方经核对该传真件与电子邮件内容一致后，可以先以该传真件和电子邮件的通知(二者缺一不可)作为向甲方发货的依据，但乙方必须保证丙方收到的《提货通知书》传真件与原件内容一致。《提货通知书》为乙方向丙方签发的不可撤消的行使提货权的凭证，原件由丙方占管,丙方应将乙方审签后的同意甲方提货的《提货通知书》专夹保管作为对帐依据。凭乙方签发的《提货通知书》，甲方可向丙方提货。

　　5、未经乙方审签《提货通知书》确认,丙方向甲方供货,不计入丙方提供给乙方占管的《商品金额证明书》金额之内。乙方《提货通知书》审签方式为：乙方在同意甲方提货的通知单上由乙方指定专人签字并加盖“银行”印章(签字式样及预留印鉴见附件一)。

　　6、对乙方审签的《提货通知书》,在提货前丙方应及时与乙方所留签字式样及印鉴进行核实,未经核实造成的损失,乙方不承担责任;印鉴核对不符而予以提货，按第5条未经乙方审签《提货通知书》的情况处理。

　　7、乙方对甲方使用《提货通知书》提货的情况有权与丙方核对(以乙方提供的《提货通知书》为依据)。丙方与乙方至少每月应核对金额一次。

　　8、银行承兑汇票到期前十日内，甲方不得向乙方提出提货申请，乙、丙双方核对《提货通知书》累计金额。若《商品金额证明书》金额大于《提货通知书》累计金额，则此差额由丙方向乙方支付，乙方应在汇票到期前八日时将载明此差额的《付款通知书》(附件四)送达丙方。丙方将在两个工作日内以“《付款通知书》回执(附件五)”给予乙方书面回复。丙方在汇票到期日前将此差额款项汇至乙方指定的帐户。丙方逾期付款的，应按照*人民银行的规定支付逾期利息。若因乙方原因造成丙方逾期付款的，丙方将不支付逾期利息。款项结清后，乙方将《商品金额证明书》退还给丙方。

　　9、除第8条约定的付款责任外，丙方不承担其他付款责任。

　　10、三方必须严格履行这一份协议,这一份协议任何一方违反这一份协议的任何约定义务给守约方造成损失,应赔偿守约方的损失及索赔的费用。

　　11、在履行这一份协议过程中发生争议,首先由三方协商解决,如协商不成的,则以诉讼方式解决。

　　12、这一份协议书有效期限为年月日至年月日止。在此期间《商品金额证明书》累计金额与《提货通知书》项下甲方实际提货金额的差额不得超过万元。若出现第8条约定的丙方付款责任，丙方在履行完相应付款责任后有权决定是否终止这一份协议。

　　13、这一份协议一式五份,自三方均签章时生效,甲方执壹份(不包括附件一),乙、丙方各执贰份，具有同等法律效力。

　　14、除甲方那份不包括附件一外，这一份协议所附的附件一、二、三、四、五为这一份协议不可缺少的组成部分。

　　15、三方在此声明并保证如下：三方均为依法成立并合法存在的企业法人或金融机构，有权以自身名义，权利和权限从事本合同项下的业务经营活动，并以自身名义签署和履行这一份协议。

　　附件一:预留印鉴、授权人签名及指定邮址

　　附件二:商品金额证明书及回执

　　附件三:提货通知书及回执

　　附件四：付款通知书及回执

　　甲方:乙方：丙方:

　　(盖章)〈盖章〉〈盖章〉

　　法定代表人:负责人:法定代表人:

　　(或委托代理人)(或委托代理人)(或委托代理人)

　　年月日年月日年月日

　　附件一

　　预留印鉴、授权人签名及指定邮址

　　《商品金额证明书》

　　预留印鉴:

　　年月日预留授权人签名：

　　指定邮址：

　　年 月 日

　　《提货通知书》

　　预留印鉴:

　　年月日预留授权人(或代理人)签名：

　　指定邮址：

　　年 月 日

付款申请书2

　　本人xxx是上海思博职业技术学院xx级xxx专业的学生。因家庭经济困难，一时难以支付全部学费，特申请分期支付学费。分期支付学费安排如下：

　　第一次支付日期：xxx付款金额：xxxx元

　　第二次支付日期：xxx付款金额: xxxx_元

　　当年学费当年付清。

　　望学院领导予以批准。

　　学生（签名）:

家长（签名）：

　　xx年x月x日

付款申请书3

致：xx能源科技有限公司

　　广西新鑫能源科技有限公司xx万吨/年碳四深加废酸装置区的土建工程已竣工完成，至今已有3个月。且废酸装置生产也有2个月，我公司完成的419万工程款（已支付190万元），却迟迟未结算。

　　现因工程竣工，后期材料欠款，机械设备租金以及各种后期费用，因工程竣工必须全额支付，我方资金压力较大。我公司完成的419万工程款，贵公司应支付335.2万（418×80%）。贵公司累计已支付190万元，还应支付145.2万元（335.2﹣190）。

　　在此向贵公司申请给予145.2万元人民币的工程款，望贵公司能体谅和给予支持，非常感谢！

　　合浦县建筑工程公司

　　20xx.10.23

付款申请书4

致：_____________（监理单位）

　　我方已完成了_________________________工作，按施工合同的规定，建设单位应在___年___月___日前支付该项工程款共（大写）__________（小写：__________），现报上___________工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

　　附件：

　　1、工程量清单；

　　2、计算方法。

　　承包单位（章）______________

　　日期______________

付款申请书5

致：_____________（监理单位）

　　我方已完成了_________________________工作，按施工合同的规定，建设单位应在___年___月___日前支付该项工程款共（大写）__________（小写：__________），现报上___________工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

　　附件：

　　1、工程量清单；

　　2、计算方法。

　　承包单位（章）______________

　　项目经理______________

　　日期______________

付款申请书6

　　我司与贵司于 年 月 日签订的.“xxxx合同”，总服务费为人民币xxxx元整。 我司按合同内容完成xxx工作，并得到xxxxx认可。现向贵司申请按照合同相关内容约定，支付合同款：

　　合同款为人民币xxx万元整，故本次应付款为：人民币xxxx元整（￥xxxx）请贵司给予办理。我司提供下列收款银行账户资料：

　　开户名称： 开户银行： 银行账号：

　　贵公司按上述资料付款，如因我单位提供收款银行账户资料错误，导致相关款项支付不到位，则由此产生的一切经济纠纷和责任由我单位承担。我单位承诺若上述收款银行账户资料发生变化会及时通知贵公司。

　　联系地址：

　　经办人：

　　联系电话：

　　QQ邮箱：

　　xxxx公司

　　xxx年xx月xx日

付款申请书7

xxx公司：

　　由我公司承担的xxx工程，已于20xx年xx月xx日xxx（抄写合同约定的形象进度条款）现特申请贵公司按合同约定支付相应的工程款项xxx元。请贵公司收到本报告后按下列账号将款项转至我司为盼。

　　谢谢合作！

　　账号：xxxx

　　xxx公司

　　xxx年xx月xx日

付款申请书8

致：________（建设单位）

　　我单位承包的________合同项目，依照合同约定，已具备工程预付款支付条件，现申请第_____次预付款，金额总计 ________元（小写）人民币，大写为________元（大写）人民币。请领导审核。

　　施工单位意见：

　　施工单位：

　　项目经理签字（盖章）：

　　年 月 日

付款申请书9

致____：

　　我公司承建贵司____项目，并已和贵司签订《____合同》，根据该合同____条款规定“________”，特此向贵司提出支付预付款申请。

　　请贵司尽快付款，谢谢!

　　本合同总价为：大写：____________.小写：________(元)。

　　本次应支付预付款总额为合同总价的________：大写：____________。小写：________(元)。

　　申请人：xxx

　　xxxx年xx月xx日

付款申请书10

致：________建设集团有限公司

　　我方施工的________工程已完成工作量____%，建设单位应向施工单位支付至已完成工作量的工程款，明细如下：

　　一、____________；

　　二、____________；

　　合计：￥ ________大写：____________

　　因工程前期我公司支付各项原材料费用、人工费、租赁费用等，资金压力很大，望贵公司领导给予及时批款。

　　谢谢支持！

付款申请书11

　　合同名称：xxx 合同编号：

　　至： 根据合同约定，我方已完成工程量，并已获得你方认可，具备预付款支付条件，根据合同条款第十一条规定，工程预付款为签约合同价的30 % ，签约合同价暂定为 448870.40元，即预付款金额为134661.12元，故本次申请金为：

　　大写：壹拾叁万肆仟陆佰陆拾壹元壹角贰分整。

　　小写：134661.12（元）

　　附：工程预付款申请表

　　申请人：

　　日期：20xx.4.13 现场监理意见：

　　日期： 年 月 日 业主代表意见：

　　日期： 年 月 日 分管领导意见：

　　日期： 年 月 日 主管领导意见：

　　日期： 年 月 日

付款申请书12

×××公司（要与合同中对应的单位名称相一致）

　　由我公司承担的×××工程（要与合同的工程名称相对应），已于××××年××月××日×××（抄写合同约定的形象进度条款）现特申请贵公司按合同约定支付相应的工程款项×××元。请贵公司收到本报告后按下列账号（与合同写的账号相同）将款项转至我司为盼。

　　谢谢合作！

　　×××公司（同样要与合同中的单位名称相一致）

　　（）盖章：

　　×××年××月××日

索赔申请书12篇（扩展5）

——离职申请书12篇

离职申请书1

尊敬的医院领导：

　　在递交这份辞职申请时，我的心情十分沉重。现在医院的发展需要大家竭尽全力，现在由于我的一些个人原因的影响，无法为公司做出相应的贡献。因此请求允许离开。当前医院正处于繁忙的阶段，同事都是斗志昂扬，壮志满怀，而我在这时候却因个人原因无法为医院分忧，实在是深感歉意。我希望医院领导在百忙之中抽出时间商量一下工作交接问题。本人在20xx年10月15日申请离职，希望能得到医院领导的准许!

　　感谢诸位在我在医院期间给予我的信任和支持，并祝所有同事和朋友们在工作和活动中取得更大的成绩和收益!

　　此致

敬礼!

　　申请人：

　　申请时间：20xx年10月14日

离职申请书2

尊敬的公司领导：

　　您们好！

　　自20xx年XX月入职以来，我一直都很享受这份工作，感谢各位领导对我的信任、栽培及包容，也感谢各位同事给予的帮助和关心。在过去的XX时间里，利用机构给予的良好学习时间，学习了一些新的东西来充实了自己，并增加自己的一些知识和实践经验。我对于机构的照顾表示真心的感谢！当然，我也自认为自己在这XX的工作中做出了自己的最大努力。

　　但因为XXXXXXXX的理由，我最终选择了向机构提出辞职申请，并希望能于今年XX月XX日正式离职。希望领导能早日找到合适的人手接替我的工作，我会尽力配合做好交接工作，保证业务的正常运作,对机构,对用人单位尽好最后的责任。

　　希望机构对我的申请予以考虑并批准。

　　此致

敬礼！

　　xxxx

　　20xx年x月x日

离职申请书3

尊敬的总经理：

　　经过慎重的考虑，我很遗憾自己在这个时候向公司提出离职。

　　在公司工作的四年匆匆而过，恍惚间并不遥远，我还清楚的记得第一次来公司的时候，作为乙方品牌营销顾问的我，在 年 月 日正式进驻公司，开始为您和公司服务。那时候，还是作为乙方，作为品牌营销顾问出身的项目副总监的我，能够进入公司，一起参与公司这个品牌的创建、整个公司营销体系和运营的搭建工作，我感到非常荣幸!

　　所以，在此我很感谢公司，谢谢x总给了我这个机会，让我能够为未来即将成为Y行业第一品牌的公司贡献出自己的一份力量，我感到骄傲和幸运，当很多年轻人还在为前途困惑和默默无闻，我已经找到了属于自己人生职业规划过程中一个良好的*台。

　　感谢x总、各位领导、各位同事的帮助和支持，从你们那里我学到了很多很多行业知识、工作上的技能和经验、为人处事的道理和方法。你们是我职业道路上的良师益友，我很珍惜在这里的学到的一点一滴，这都会给我未来的工作和生活带来无可限量的帮助和裨益。

　　在公司的四年时间，同事们给予了我莫大的帮助，他们把自身积累的行业经验和方法与我分享，为公司市场部的不断成熟壮大，为整个公司品牌的逐步完善成熟，提供了不少帮助!三四年朝夕相处的日子里，我们一起并肩作战，一起为公司成为行业新传奇、第一品牌的目标迈进，同甘共苦，感谢他们!

　　由于个人原因，我将在近期离职，带着一份不舍和矛盾的心情，当我决定要离开我呆了四年的公司，告别一起战斗过，告别一起为成就喝彩过的同事们，此刻我深深感到公司无穷的潜力带给我的冲击，此刻我还想说，有机会我们再共事!

　　xx年2月底，我提交过一份离职申请，在同事们挽留下，我答应再干一年。经过大半年的磨合，我的家人还是不习惯这边的生活，他们依然很希望我回去发展，那里我有更多的家庭的温暖，更多朋友的帮助。现一年之期已到，我再次重新递交离职申请，因为个人原因，我不适合继续再在公司这样的*台工作和生活，我也希望公司不要再挽留，也请见谅、包容、体谅。我的离职对公司长久的发展是有利的，早点离开也便于公司尽快组建市场部，为公司品牌新一年在市场上迈进更有帮助!

　　由此带来的不便我深表歉意，我希望公司领导可以理解!祝愿公司在未来的日子里蒸蒸日上，宏图大展!

　　再一次真诚地感谢您及集团公司全对同事对我的关爱与帮助!

　　此致

敬礼

　　申请人：xxx

　　20xx年x月x日

离职申请书4

尊敬的美容院领导：

　　您好！首先感谢您在百忙之中抽出时间阅读我的辞职报告。

　　我是怀着十分复杂的心情写这封辞职报告的。

　　自我进入美容院之后，由于您对我的关心、指导和信任，使我在护士行业获得了很多机遇和挑战。

　　对此我深表感激。

　　我已准备好在下周一从美容院离职，并且在这段时间里完成工作交接，以减少因我的离职而给美容院带来的不便。

　　非常感谢您在这段时间里对我的教导和照顾。

　　在美容院的这段经历于我而言非常珍贵。

　　将来无论什么时候，我都会为自己曾经是美容院的一员而感到荣幸。

　　我确信在美容院的这段工作经历将是我整个职业生涯发展中相当重要的一部分。

　　祝美容院领导和所有同事身体健康、工作顺利！

　　此致

敬礼！

　　申请人：

　　申请日期：

离职申请书5

尊敬的公司领导：

　　您好！首先感谢您在百忙之中抽出时间阅读我的辞职信。

　　我是怀着十分复杂的心情写这封辞职信的。自我进入酒店之后，我学习到了很多的知识，同事对我也十分热情，我对酒店也有了深厚的感情， 但是由于家庭原因，我不得不离开我喜爱的岗位，辞去目前的工作。我知道这个过程会给酒店带来一定程度上的不便，对此我深表歉意。我会尽快完成工作交接，以减少因我的离职而给酒店带来的不便。为了尽量减少对现有工作造成的影响，我请求在酒店的员工通讯录上保留我的手机号码一段时间，在此期间，假如有同事对我以前的工作有任何疑问，我将及时做出答复。非常感谢酒店对我的培养和照顾在合肥贝斯特韦斯特精品酒店的这段经历于我而言非常珍贵。以后无论什么时候，我都会为自己曾经是贝斯特韦斯特的一员感到荣幸。我确信这段工作经历将是我整个职业生涯发展中相当重要的一部分。

　　祝酒店领导和所有同事身体健康、工作顺利！再一次对我的离职给酒店带来的不便表示歉意， 同时我也希望酒店能够理解我的实际情况，对我的申请予以考虑并批准。

　　此致

敬礼！

　　申请人：

　　日期：

离职申请书6

尊敬的公司领导：

　　您好，打扰，这就应是我第一次，或许也是最后一次和您进行书面交流。并借此向您提出辞职。

　　不可否认，（公司名）是一个发展潜力很大的公司。如果非要问我辞职的理由，我只能解释为每一个人的价值观和生活方式以及追求都不同，所想走的路也不同。在一个地方生活太久，很容易的就会迷失了自己；在同一个岗位工作太久，很容易的就会感觉到厌倦，个性在自己的付出没有得到认可的时候。离开（公司名），也许到后面我未必能找到更好的工作，会经受更多的挫折，但我不觉遗憾，我便愿意去折腾。

　　只要每一天早上睁开眼，人是欣喜的，甚至连内心都盈满着力量，便觉我的生命有好处。而（公司名）复杂的`人际关系，始终是我不能应付也习惯不了的。在（公司名）的时间越长，对（公司名）的了解就越深，那些可观的发展前景对员工的诱惑固然很大，但很多现象也是让人望而止步的。我不是圣人，所以我做不到淡定。

　　所以经过这段时间的冷静思考，我决定向公司提出辞职。并感谢（公司名）带给给我的这个为企业效力的机会和施展个人潜力的空间。当然，无论我到哪里，我都会尽力做力所能及的事情，因为我为我以前是（公司名）的员工而骄傲过。最后，诚恳地说声：对不起！也衷心地祝愿（公司名）力挫群芳，永往直前！

此致

敬礼！

　　辞职人：XXX

　　20xx年X月X日

离职申请书7

尊敬的.主管、经理：

　　您好！

　　在餐厅工作的这段时间里，我学到了很多知识，餐厅的营业状态也是一直表现良好态势。我非常感激酒店给予了我这样的机会，让我可以在这样良好的环境下工作和学习。虽然在酒店里基础的业务知识及专业知识已经基本掌握，但俗话说“学无止境”，有很多方面还是需不断学习。这次提出辞职，我也想了很久。餐厅的环境对于服务员很照顾很保护（至少对于我们的个人利益来说）。

　　鉴于我的个性要在餐厅自我提升及成长为独挡一面的能手，处于保护的环境下可能很难。我自己也意识到了自己个性倾于内向，其实，这不管是对于餐厅培育人才或是我自身完善都是突破的难点。虽然我的观念是：人需要不断的发展、进步、完善。我也一直在努力改变，变得适应环境，以便更好的发挥自己的作用。但是我觉得自己一直没什么突破，考虑了很久，确定了需要变换环境来磨砺。

　　餐厅近期人员变动较大，因此交接工作可能需要一个时期。我希望在x月x日左右完成工作交接。这个时间也许比较紧，如果实施上有太多困难，我同意适当延迟一段时间。但是我还是希望经理理解。

　　我希望在我提交这份辞程的时候，在未离开岗位之前，是我的工作请主管尽管分配，我一定会尽自己的职，做好应该做的事。另外，希望主管不要挽留我，其实，离开是很舍不得，原因自不用说明。但是既已决定，挽留会让我最终离开的时候更为难。谢谢！

　　最后，希望酒店的业绩一如既往一路飙升！主管及各位同仁工作顺利！

　　此致

敬礼！

辞职人：xxx

20xx年x月x日

离职申请书8

尊敬的x总经理，x副总经理：

　　经过这几天的考虑，主要从未来个人技术发展的方面，我决定辞去目前的工作，以下是我诚恳的，因为我已经接受了一个朋友的邀请，去另外一家公司从事xx部门技术经理的工作。

　　我非常重视在xx公司这半年的工作经历，也很荣幸自己曾经成为xx公司这个充满活力团体的一员，我确信我在xx公司的这段经历和经验，将会给我以后的职业发展带来非常大的帮助，很感谢x总经理当初给我一个xx公司工作的机会，我将以在xxx公司工作过而感到荣耀和自豪。

　　由于离职的时间比较紧，我希望会在短时间内完成离职的手续，我的工作在公司内也比

　　较特殊，既是比较专门的一面，目前和公司的主要研发工作又没有涉入太深。对于我曾经开发的系统，如果公司愿意，我仍然可以在短的时间内兼职为公司维护这些东西，随时帮助公司进行这些系统的后续开发和维护，直到公司另外招到适合此职位的人，如果需要，同时我也会抽时间帮助公司对新来的同事进行职位培训。

　　谢谢

　　希望在20xx年里，xx公司的业务蒸蒸日上，祝我的同事们在事业上获得更大的成功xxx　

申请人：XXX

X年X月X日

离职申请书9

总监：

　　你好!

　　因为我身体的原因,调养快一个月，医院仍然觉得我目前还要休息，不能承受压力并要保持愉悦的生活氛围，暂时不能去公司工作，为了不耽误公司的工作，我很遗憾自己在这个时候向公司正式提出辞职。我会在近期身体稍微舒适一点的时候去公司办理工作交接手续。

　　来到xx*也快两年了，有过欢笑，有过收获，也有过泪水和痛苦。公司*等的人际关系和开明的工作作风，一度让我有着找到了依靠的感觉，在这里我能开心的工工作，开心的学习。最后祝公司在今年蓬勃发展，取得更加优异的成绩;祝愿公司上下所有领导和员工身体健康，万事如意!我为能在xx*工作过感到无比的荣幸和自豪，我会怀念在这里的每时每刻，感谢公司给了我这么一个机会。在公司这一年多里，公司领导和周围同事给了我无比的照顾和关怀，让我深切的感受到了公司倡导的人情化管理给我们带来的亲切和温馨。

我深信，公司将沿着通往胜利彼岸的高速轨道飞速前进，将一如既往的在sap咨询业领域领航!我真诚的恳请公司领导批准我的辞职申请，在这里我表示衷心的感谢，同时祝愿公司不断壮大发展!

　　此致

敬礼!

　　辞职人：xx

　　20xx年xx月xx日

离职申请书10

尊敬的XX：

　　您好！

　　在公司工作的这段时间里，本人很荣幸得到了各位领导和同事们的照顾，工作上，本人学到了许多宝贵的经验和实践技能；在生活上，得到各级领导与同事们的关照与帮助；思想上，得到领导与同事们的指导与帮助，有了更成熟与深刻的人生观。工作的这段时间，将是本人最珍贵的一笔财富。

　　随着时间推移，越来越深感自身专业知识的薄弱，所以想自己有必要再去学点有关本专业的知识，请公司领导给予支持和理解，准予本人的辞职申请！

　　在这里，特别感谢公司领导及各位同事在过去的工作、生活中给予的大力扶持与帮助。尤其感X总一直以来的关照、指导以及对本人的信任和在人生道路上对本人的指引。感谢所有给予过本人帮助的同事们。

　　急切盼望领导批准本人的辞职信，并协助本人办理相关的辞职手续，在没离开公司只前，本人还是会认真坚守在原来的工作岗位上。祝您身体健康，事业顺心、蓬勃发展！ 祝同事们工作愉快；祝公司大展宏图！

　　此致

敬礼！

　　申请人：

　　20xx年**月**日

离职申请书11

尊敬的公司领导：

　　由于个人职业规划和一些现实因素，经过慎重考虑之后，特此提出离职申请，敬请批准。

　　在xx工作一年多的时间里，我有幸得到了各位领导及同事们的倾心指导及热情帮助，在本职工作和音乐专业技能上，我得到了很大程度的提高，在此感谢xx提供给我这个良好的*台，这一年多的工作经验将是我今后职业生涯中的一笔宝贵财富。

　　在这里，特别感谢各位领导在过去的工作、生活中给予的大力支持与帮助；尤其感谢xx，xx等，一年来对我的信任和关照，感谢所有给予过我帮助的同事们。

　　望批准我的申请，并请协助办理相关离职手续，在正式离开之前我将认真继续做好目前的每一项工作。

　　祝公司事业蓬勃发展，前景灿烂。

申请人：

　　日期：

离职申请书12

尊敬的领导：

　　您好，我是xx部门的xxx，担任xx职位，我在公司目前还属于试用期，经过认真考虑，我决定辞去现在的工作试用期离职申请怎么写。

　　此次辞职，无关公司，公司的领导和同事在这一段时间对我非常照顾，工作上有什么不懂的地方也能得到及时解答，我非常感谢您们对我的付出，让我在xxx这个大家庭感受到了深深的温暖，但是因为我的个人原因，我还是决定辞职了。

　　请领导原谅我的决定，同时也祝领导和同事未来的工作事事顺心!

　　此致

　　敬礼!

　　辞职人：

　　20xx年xx月xx日

索赔申请书12篇（扩展6）

——补贴申请书12篇

补贴申请书1

　　尊敬的领导：

　　我是xxx企业职工xxx，我家庭有两口人，月*均收入在1500元左右，家庭人均收入在750元左右。我和前夫结婚多年因病一向末能生育子女，经多年坚持不懈的努力医治。直到20xx年11月最后生下女儿。因身体因素导致女儿早产。女儿一出娘胎就在儿科抢救。（在这以前就为了医病不但花光了家里夫妻俩的全部积蓄和收入还多方借债。）女儿的早产给本来就贫困的家庭带来了更多的困难。使一贫如洗的家庭旧债末还又添新债。但为了孩子再苦再累花再多的钱也是值得的我也是高兴的。但没有想到的`是女儿的出生不但没有给我带来期望和幸福，却是更加的绝望。当我还沉浸在初为人母的喜悦中的时候，一场婚变给了我致命的打击。当时孩子才满月，前夫家因为我生了女儿非逼着我离婚。我不一样意前夫就毅然辞去工作，离开我和女儿。

　　因为我妈妈早故，父亲年岁已高。在孩子一周岁之后我不得不一样意离婚给前夫。但条件有一个前夫务必先帮我把孩子带到能上学。前夫家住在织金县下属的一个乡镇，来回一次的路费要200多元。孩子所有的费用都由我来承担，前夫家只负责照看孩子。哪怕孩子有一点小病前夫都会通知我去带孩子看病。前夫家庭对女孩的成见和前夫对孩子的不负职责让我更是心惊肉跳，我怕我一个大意孩子就会有什么不测。所以我务必每一个月最少去看孩子一次。这让原本就很贫困的我更是雪上加霜。我几乎失去了生活的勇气。我想到领导对我和孩子的经常关怀。所以我鼓足勇气向领导提出请求，恳请领导在经济上x帮我一把我会在实际工作中报答领导对我的关怀的。

　　申请人：xxx

　　20xx年12月30日

补贴申请书2

尊敬的领导：

　　你好！

　　我是**市**街**社区居民**，借住父母家。我父亲由于脊椎折断、并患有糖尿病，退休薪金还不够吃药药费开销，糖尿病已到严重时期，不能进食，四肢浮肿，随时都有危险。母亲患有严重心脏病，加之年岁以高不能操劳。同时家庭收入仅靠老父亲微薄退休金来维持全家生活。

　　此刻生活举步维艰。我本人由于长期失业，没有固定经济来源。一向靠*低保补贴维持生活，我妻子也没有工作，只能在照顾父母空余时光打打零工贴补家用。今年春节我又添了一个女儿，但遗憾是没有母乳吃，只能靠昂贵奶粉供养，这一切在我生活中都无疑是雪上加霜。这真是“屋漏偏遭连夜雨，船迟又遇打头风”。在万般无奈状况下，期望*伸出援助友爱之手拉我们全家一把，特恳请困难补贴以度过目前艰难时日。本文由一齐去留学修改整理。

　　我深信*会给我们解决实际困难，解决我们生活危机，向我们伸出援助之手！我们全家期盼着您佳音。

　　此致

敬礼

　　申请人：****

　　200*年*月*日

补贴申请书3

尊敬的公司领导：

　　我为公司xxxx部门的员工，员工编号为xxxx。现因夏季来临，根据*卫监督发[201*]186号关于进一步加强工作场所夏季防暑降温工作的"通知以及广东省六部委的规定在岗职工夏季高温津贴标准为：室外作业和高温作业人员每人每月150元，非高温作业人员每人每月100元。经济欠发达地区确需降低标准的，这可由地级市人民*在下浮20%的范围内确定，并报省劳动保障厅备案。高温津贴标准在每年6月、7月、8月、9月、10月发放。

　　我作为xxxx部门一名员工，根据上述规定，公司应当在7-10月之间每月支付我xxxx元作为高温补贴。特提出申请，望公司依法支付。

　　申请人：xxx

　　xxxx年xx月xx日

补贴申请书4

尊敬的领导：

　　你好！

　　我是xx市xx街xx社区居民xx，借住父母家。我父亲由于脊椎折断、并患有糖尿病，退休薪金还不够吃药药费开销，糖尿病已到严重时期，不能进食，四肢浮肿，随时都有危险。母亲患有严重心脏病，加之年岁以高不能操劳。同时家庭收入仅靠老父亲微薄退休金来维持全家生活。

　　此刻生活举步维艰。我本人由于长期失业，没有固定经济来源。一向靠*低保补贴维持生活，我妻子也没有工作，只能在照顾父母空余时光打打零工贴补家用。今年春节我又添了一个女儿，但遗憾是没有母乳吃，只能靠昂贵奶粉供养，这一切在我生活中都无疑是雪上加霜。这真是“屋漏偏遭连夜雨，船迟又遇打头风”。在万般无奈状况下，期望*伸出援助友爱之手拉我们全家一把，特恳请困难补贴以度过目前艰难时日。本文由一齐去留学修改整理。

　　我深信*会给我们解决实际困难，解决我们生活危机，向我们伸出援助之手！我们全家期盼着您佳音。

　　此致

敬礼

　　申请人：xxxx

　　20xx年x月x日

补贴申请书5

　　敬爱的校领导：

　　我叫xxx，如今毕业在即，我也正在寻找工作，我想申请求职补贴。

　　申请理由：

　　由于家在边远山村，田地少，收成低，家庭经济困难，父母年老体弱，父亲长年得风湿，治疗未好，且兄弟姐妹多，日常生活开支巨大，生活艰难。非常感谢国家和学校对我的帮助和支持，让我获得国家助学贷款而解决了大学四年的`学费问题，国家助学金也帮我解决大半部分的生活费用问题，在学校、老师和同学的帮助和关怀中，我顺利的走到大学学习生活的最后一个学期，这个时候的我，正忙碌于撰写毕业论文、四处寻找工作的同时准备广西选调生的考试。可是从去年10月份到现在已经经过了五六个月的时间，我一直都在努力的寻找工作，在一次次的考试、面试中，我都空手而归。

　　我并不觉得自己差，有时候是觉得是我的专业太尴尬，比如去应聘财务会计岗位时，人家 都是要专业对口的，我即使拿到了会计丛业资格证书，公司还是不愿意录用我。看到其 他同学签约了，我就特别着急，看到相关的招聘信息就去投简历，结果不是杳无音讯就 是面试了以后就没了消息，我特别郁闷，但是我不会气馁，我还是锲而不舍地跑去桂林、南宁的招聘会，希望能尽早遇到我的伯乐。可是四处寻找工作，车费住宿费开支很大，我感觉就业压力巨大，生活艰难。

　　走出校园以后，我将面临的是归还国家助学贷款，可是在工作还没有着落的时候，感觉压力巨大。面对这样的窘境，我特此提交申请求职补助。希望能够得到学校和领导的支持和帮助！

　此致

　　敬礼

　　申请人：XXX

　　X年X月X日

补贴申请书6

尊敬的领导：

　　您好！

　　本人胡永宏，现就职于生产技术部。 我于20xx年7月有幸加入了本公司，至今已接近4个月。随着公司的发展，我个人能力也在这里得到了不断的提升和进步。在这段共同成长的岁月里，我把兰州湾煤矿当成了自己的家，我对同事们产生了浓厚的感情，领导和同事们给予了我即大的帮助和支持，我感谢公司对我的栽培和帮助。为了满足工作需要，保证下班后与公司各领导、同事保持通讯通畅，方便联系，特向您申请话费补贴，本人电话： ， 望领导批准为盼，敬候佳音！

　　此致

敬礼

　　申请人：xx

　　20xx年11月19日

补贴申请书7

尊敬的公司领导：

　　我为公司 xxx部门的员工，员工编号为xxxxx。现因夏季来临，根据*卫监督发[XX]186号关于进一步加强工作场所夏季防暑降温工作的通知以及广东省六部委的规定在岗职工夏季高温津贴标准为：室外作业和高温作业人员每人每月150元，非高温作业人员每人每月100元。经济欠发达地区确需降低标准的，可由地级市人民*在下浮20%的范围内确定，并报省劳动保障厅备案。高温津贴标准在每年6月、7月、8月、9月、10月发放。

　　我作为xx部门一名员工，根据上述规定，公司应当在7-10月之间每月支付我xxxxx元作为高温补贴。特提出申请，望公司依法支付。

此致

敬礼！

申请人：xxx

　　20xx年7月1日

补贴申请书8

尊敬的领导：

　　我是xxx单位职工xxx，我家庭有两口人，月*均收入在1500元左右，家庭人均收入在750元左右。我和前夫结婚多年因病一向末能生育子女，经多年坚持不懈的努力医治。直到20xx年11月最后生下女儿。因身体因素导致女儿早产。女儿一出娘胎就在儿科抢救。（在这以前就为了医病不但花光了家里夫妻俩的全部积蓄和收入还多方借债。）女儿的早产给本来就贫困的家庭带来了更多的困难。使一贫如洗的家庭旧债末还又添新债。但为了小孩再苦再累花再多的钱也是值得的我也是高兴的。但没有想到的是女儿的出生不但没有给我带来期望和幸福，却是更加的绝望。当我还沉浸在初为人母的喜悦中的时候，一场婚变给了我致命的打击。当时小孩才满月，前夫家因为我生了女儿非逼着我离婚。我不一样意前夫就毅然辞去工作，离开我和女儿。

　　因为我母亲早故，父亲年岁已高。在小孩一周岁之后我不得不一样意离婚给前夫。但条件有一个前夫务必先帮我把小孩带到能上学。前夫家住在织金县下属的一个乡镇，来回一次的路费要200多元。小孩所有的费用都由我来承担，前夫家只负责照看小孩。哪怕小孩有一点小病前夫都会通知我去带小孩看病。前夫家庭对女孩的成见和前夫对小孩的不负职责让我更是心惊肉跳，我怕我一个大意小孩就会有什么不测。所以我务必每一个月最少去看小孩一次。这让原本就很贫困的我更是雪上加霜。我几乎失去了生活的勇气。我想到领导对我和小孩的经常关怀。所以我鼓足勇气向领导提出请求，恳请领导在经济上x帮我一把我会在实际工作中报答领导对我的关怀的。

　　申请人：xxx

　　20xx年12月30日

补贴申请书9

尊敬的领导：

　　你们好！

　　我是本社区的住户XXX，随着年龄的增大，劳动本事有所下降，收入微薄。妻子前几年出了一场车祸，在小腿内打了钢版，至今仍干不了重活。我的老母亲已经七十多岁了，本来已是年迈体弱，已经须要别人的照顾了，因为没有钱送孩子上幼儿园，她老人家每一天还不得不拖着疲惫的身躯照看我的四岁的孩子。一家四口人病的病，老的老，弱的弱，生活费用的开支早已入不敷出。

　　我们根本买不起自我的房子，一向在母亲的旧房子里居住，这所老房子也已经破旧不堪，已经到了冬季不能防寒，夏季不能蔽雨的程度。租别人的房子住，费用更是越来越昂贵了。还好，国家有房补的好政策，特向社区提出申请：恳请能批到住房补贴。

　　请社区及各部门领导核实，期盼早日得到批准。

　　此致

敬礼！

　　申请人：xxx

　　20xx年x月x日

补贴申请书10

　　公司领导：

　　因一年一度的新春佳节即将来临，根据县里要求，为加强春节期间我公司的安全不出现各类事故，为确保郧县厂区及工业园春节期间的防火、防盗工作万无一失，期间我部有13人正常上班，为了充分调动值班人员的工作积极性，确保24小时值班不离人，我部特申请给予春节加班补助。

　　加班补助计算方式：按每人100元×13人，另外购一条香烟200元。合计：壹仟伍佰元整（1500元）；。

　　以上妥否，敬请批准，谢谢!

　　十堰凯琦铸造有限公司安保部

　　X年X月X日

补贴申请书11

xx村民委员会、xx乡人民*：

　　我系xxxxxxx村民，全家五口人，现有泥砖房3间，约120*方米。建于60年代，至今已有50年，由于年久失修及连续遭遇风雨灾害，房屋出现了多处裂缝，房顶上的瓦片经常出现漏水现象。由于房子长时间无钱修葺,房屋损坏更加严重，房屋已于20xx年5月倒塌，所以我想把已倒塌的危房改造重建，可以让我的家人住进比较安心的房子。

　　但是由于本人身体有病，受过重伤，属于二级残废，儿子还在学校读书，一直属于乡低保户，家中十分贫困，一年除了种地收成和我老婆一个人外出打工外，没有什么经济来源。老父已七十高龄，年老多病，已不能下地劳动。儿子在读书，供读艰难。由于家里经济十分困难，没有经济条件来改善我家的住房条件，让家人住的安心，无法重新建房。现欣闻*的有关惠民政策，及保护人民群众的生命财产安全。恳请村委及乡人民*及时核查危房险情，帮助向上级申请给予危房改造救助资金为盼。特此申请。

　　此致

敬礼！

　　申请人：xxxxxx

　　二〇xx年四月十日

补贴申请书12

尊敬的院领导和各位老师：

　　我是xx级xx班的xx，我的家在xx，家中有妈妈，爸爸，妹妹，奶奶及我五人。爷爷在三年前拖着一身病离开了这个世界。我的所有的费用主要由我的爸爸和我的妈妈负责。妈妈的经济来源是种地。而爸爸仅仅靠为别人打临时工赚的一点微薄的收入，来支撑整个家的全部开支。奶奶则一向体弱多病，常年需要看病吃药，加上爸妈的身体因长期的劳累也越来越差，光是医疗费用就花掉了家中大部分开支。而我自己，由于是自费生，家里已为我欠下了上万元的债务。妹妹，就别说了，可怜调皮的家伙，跟我一样，真不知她们的学校为什么就要那么多的钱呢？

　　我向来是个好强的人，凡事都不求人的，从小到大，尽管家里的大量负债，及爷爷的离去带来的一切灾难，我都未向社会伸出求助之手。但是现在已经不同，我不能再困扰再封闭再仇恨，我得好好地在社会里为自己为别人活下去，我已经长大了。

　　xx年开学时候攥着众多亲友帮忙凑齐的学费，才有机会来这里上学，接下来的两年为了我的学费父母含辛茹苦拼命劳作可是仍然杯水车薪，只好再次四处求借，如今不富裕的亲朋好友都已经竭尽全力了。每当开学之初看见父母为我的学费发愁而唉声叹气，偷偷落泪时候，每当看见父亲越来越佝偻的背影的时候我多想能够自食其力，能够让父母再为我的学费担心，减轻他们的负担。我不知道我欠他们多少，我只知道，用我的努力来打造他们后半生的幸福安乐是的回报。在校的最后一年中我不想失去学习的机会，更不想因为学费无法交齐而半途而废。

　　现如今，党和国家的政策是大力发展教育事业，这让我这样的学生看到了生活的希望。我满怀热血感谢党和国家对贫困学生的关心。真诚希望领导给我一次机会，一解我求学之路的燃眉之急。若能够获得困难补助缴上学费落下我心口的大石，我将会在今后的学习生活中投入更多精力，来努力完成学业，争取优秀毕业，为班级为学校争光。通过自己的不断努力和不断汲取知识的方法来为将来打好坚实基础，为今后的工作作好储备。

　　特此申请，望予批准！

此致

敬礼

　　申请人：

　　20xx年xx月xx日

索赔申请书12篇（扩展7）

——走读申请书12篇

走读申请书1

尊敬的学院领导：

　　您好！本人x系x级x班的学生x，在此感谢学院为我们这些学子提供如此优良的学习环境和完善的实习设备，让我们学到扎实的技术，锻炼社会适应能力。目前，我已在家人和自己的努力下找到了适合自己的用人单位。我应聘于xx单位，经家长同意，特向学院申请离校实习，望批准，并保证做到以下几点：

　　1、实习期间遵守单位的规章制度，信守实习协议，给用人单位留下好印象；

　　2、实习期间遵纪守法，维护学院的形象，决不做违纪违法的事情，并且注意个人的.安全；

　　3、严格按照我院安排的时间回校参加考试及其它有关毕业工作，并做到定期主动以书面或电话方式向系辅导员汇报学习、生活和工作情况。

　　感谢学院对我的培养，真诚地祝愿我们的母校在未来的发展道路上能够一帆风顺，佳绩连连，为更多的有志学子铺路搭桥，助其实现自己的人生价值。

　　再次感谢学院对我们的谆谆教诲和辛勤培育。

　　此致

敬礼

走读申请书2

尊敬的校领导：

　　您好！

　　本人XXX，为初一一班的学生，因个人原因申请走读，并遵守如下承诺：

　　1、本人因特殊原因要求进行走读，属自愿而非校方原因所致。

　　2、根据教育部令第12号《学生伤害事故处理办法》第二章、第十三条：下列状况下发生的造成学生人身损害后果的事故，学校行为并无不当的，不承担事故职责。事故职责应当按有关法律法规或者其它有关规定认定：

　　（1）在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的。

　　（2）在学生自行外出或者擅自离校期间发生的。

　　（3）在放学后、节假日或者假期等学校工作时光以外，学生自行滞留学校或者自行到校外发生的。

　　（4）人身安全及财产损失职责由学生本人全部承担，与学校无关。

　　（5）其他在学校管理职责范围外发生的。

此致

敬礼！

　　申请人：xxx

　　20xx年x月x日

走读申请书3

尊敬的学院领导：

　　您好!

　　本人付世友,为机械工程系化机131班学生。本人与家长协商并经家长同意，自愿申请走读。因为家在牌坊路，离学校很近，路程只需要10分钟。我可以保证每天按时到校，以饱满的精力投入学习。另外如果在路途中出现任何问题由本人(或家长)负责，与学校无关。现申请走读，希望学校批准。

此致

敬礼！

　　申请人：

　　学号：

　　专业班级：

　　日期：

走读申请书4

　　申请人：学生姓名；学院（系）级专业

　　双方同意以下协议条款：

　　一、校方有足够的宿舍供申请人入住，申请人因特殊原因要求进行走读，属申请人自愿而非校方原因所致。

　　二、根据教育部令第12号《学生伤害事故处理办法》第二章、第十三条：下列情况下发生的`造成学生人身损害后果的事故，学校行为并无不当的，不承担事故责任；事故责任应当按有关法律法规或者其它有关规定认定：

　　1.在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的；

　　2.在学生自行外出或者擅自离校期间发生的；

　　3.在放学后、节假日或者假期等学校工作时间以外，学生自行滞留学校或者自行到校外发生的；

　　4.其他在学校管理职责范围外发生的。

　　因此，申请人进行走读按上述4条论处。

　　三、申请人必须提供以下书面材料给校方备案：

　　1.学生本人申请书，申请书中必须写明：

　　（1）学生走读住宿属本人自愿非校方原因所致。

　　（2）人身安全及财产损失责任由学生本人全部承担，与学校无关。

　　2.学生家长亲自到校同意学生走读，并在本协议书上签字和盖印。

　　3.学生所在学院（系）领导签字同意并盖公章。

　　四、本协议书一式四份，学生本人一份、校党委学生工作部、保卫处、学生宿舍管理中心各留存一份备案。

　　五、本协议从双方签字之日起生效。

走读申请书5

　　甲方：XXXX学院

　　乙方：学生姓名 ； 学院（系） 级 专业

　　双方同意以下协议条款：

　　一、甲方有足够的宿舍供乙方入住，乙方因特殊原因要求进行走读，属乙方自愿而非校方原因所致。

　　二、根据教育部令第12号《学生伤害事故处理办法》第二章、第十三条：下列情况下发生的造成学生人身损害后果的.事故，学校行为并无不当的，不承担事故责任；事故责任应当按有关法律法规或者其它有关规定认定：

　　1．在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的；

　　2．在学生自行外出或者擅自离校期间发生的；

　　3．在放学后、节假日或者假期等学校工作时间以外，学生自行滞留学校或者自行到校外发生的；

　　4．其他在学校管理职责范围外发生的。

　　因此，乙方进行走读按上述4条论处。

　　三、乙方必须提供以下书面材料给甲方备案：

　　1．学生本人申请书，申请书中必须写明：

　　（1）学生走读住宿属本人自愿非校方原因所致。

　　（2）人身安全及财产损失责任由学生本人全部承担，与学校无关。

　　2．学生家长亲自到校同意学生走读，并在本协议书上签字和盖印。

　　3．学生所在学院（系）领导签字同意并盖公章。

　　四、本协议书一式四份，学生本人一份、校党委学生工作部、保卫处、学生宿舍管理中心各留存一份备案。

　　五、本协议从双方签字之日起生效。

走读申请书6

　　甲方（学院）：

　　乙方（学生）：

　　为维护全校学生正常的学习和生活秩序，切实加强对申请校外住宿走读的全日制本科学生管理，针对有特殊情况要求校外走读的全日制本科学生的实际情况，各学院与经申请同意的走读学生就其人身安全、法律责任、遵章守纪等问题签定承诺协议书。具体条款如下：

　　一．乙方承诺：

　　1．自觉遵守国家的法律法规；认真履行所在街道社区制定的有关公约和制度；履行社会公民道德规范，做文明大学生，自觉维护学校声誉。

　　2．增强安全防范意识，注意人身安全，保管好自己的财物，尤其注意交通、途中、饮食等环节上的安全。走读在外住宿期间本人的人身和财物安全上出现的一切问题和一切法律责任均由本人负全部责任。

　　3．认真遵守学校、学院制定的.一系列规章制度，自觉遵守《江苏科技大学全日制本科学生校外走读管理制度》；按要求完成学校、学院安排的教育、教学活动，修满规定学分。

　　4．自觉参加学校、学院、班级组织的各项活动，积极承担学院团委、学生会安排的各项工作。注意保持与班主任和同学的经常联系。

　　5．本人校外住址或联系电话有变动，将及时到学院登记，定期向班主任汇报情况（一月一次），保证有事能联系到本人，否则，若因此误事，责任自负。

　　二．违反承诺的处罚：

　　乙方如不认真履行本承诺协议内容，违反“承诺协议书”，甲方将按校纪校规予以相应的处分，同时甲方将有权无条件取消乙方走读资格。

　　三．本协议一式三份，甲方、乙方、学生处学生管理科各保存一份。

　　四．本协议有效期自申请走读之日起至学生毕业。如学生恢复集体住宿，协议有效期为申请走读之日起至学生恢复集体住宿之日。

　　甲方：（签名盖章） 乙方：（签名）

　　乙方家长：（签名）

走读申请书7

　　篇一：走读申请书

尊敬的学校领导:

　　我是高三年级四班学生，因征得家长同意过后，现向学校自愿申请走读：即白天在学校学习并完成各项功课,晚上晚自习结束后回家睡觉。同时做出以下承诺：

　　1、本人在校读书期间保证遵守校纪校规，严格执行学校一切规章制度，不迟到早退，不以任何理由拒绝参加学校各项活动。

　　2、本人走读期间，保证在家居住，不私自在校外租房、留宿。在校外造成的一切不良后果由本人负责。

　　3、本协议书一式两份，学生家长一份、高三年级一份。

　　4、本协议从签字之日起生效。

　　附：根据教育部令第12号《学生伤害事故处理办法》第二章、第十三条：下列情况下发生的造成学生人身损害后果的事故，学校行为并无不当的，不承担事故责任；

　　1、在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的；

　　2、在学生自行外出或者擅自离校期间发生的；

　　3、在放学后、节假日或者假期等学校工作时间以外，学生自行滞留学校或者自行到校外发生的；

　　4、其他在学校管理职责范围外发生的。

　　家长签字：

　　联系电话：

　　学生签字：

　　博爱一中高三年级

　　年月日

　　特长生学习登记名单

　　篇二：走读申请

　　本人 ，是年级班的学生。因个人原因，经与家长协商并经家长同意，自愿申请走读。在走读期间，遵守以下义务：

　　1、保证申请事项的真实性，并承担虚假申请造成的一切后果。

　　2、本人在校读书期间保证遵守校纪校规，严格执行学校的`一切规章制度，不迟到，不早退，不以任何理由拒绝参加学校各项活动。

　　3、本人在校内外保证注意自身安全，检点自己的行为。在自行上学、放学、返校、离校途中发生的一切事故，由本人全部负责。

　　4、在自行滞留学校或擅自离校期间发生的一切事故，由本人全部负责。

　　5、本人走读期间，保证在家居住，不私自在校外租房、留宿。如在校外造成的一切不良后果由本人负责。

　　注：走读生每日到校时间为7点，离校时间为21点00分。 特此申请！

　　申请人：

　　家长签字：

　　年月 日

　　篇三：走读生申请书

　　我叫 ,是 中学年级班学生，家住镇 村 组，距离学校 里路。家中有监管，联系电话 ，根据实际情况，经家长批准，现申请走读，并承诺走读路上安全责任自负，请批准。

　　申请人：

　　学生家长：

　　班主任：

　　年 月 日

　　学校主管人审批意见：

　　此申请书一式二份，家长一份，学校一份。有效期一学期。

走读申请书8

　　我是本校 年级 班学生 的家长（或监护人），郑重的"向学校提出该生自愿到校上晚自习这一申请。我家距离学校不远，早、中、晚能够有充裕时间在家用餐，因此不在学校住宿，但孩子在家晚上没有良好的学习环境，学习时间又不能有足够的保障，加之家长辅导学生所有学科又有一定的困难，因此自愿提出在校上晚自习的申请。

　　我作为家长（或监护人）承诺做到以下几点：

　　1、督促孩子严格按照学校作息时间上下课，不迟到，不早退，不旷课；

　　2、教育孩子遵守学校一切规章制度，不做违法违纪的事情；

　　3、我保证每晚按时接送孩子上下晚自习，负责孩子上下晚自习的安全。如果我未能履行这一义务或孩子在路上发生意外情况，我愿承担一切后果，和学校无关。

　　以上几点，如有违反，立即停止上晚自习，并按照学校有关制度处理。

　　希望学校能够批准

　　此致

敬礼

　　申请人：

　　二〇一四年九月 日

　　学生签名：

家长（监护人）签名：

走读申请书9

　　为了全面贯彻上级有关学生安全的文件精神，增强学校和家长的安全防患意识，多一分防范，少一分危险。确保学生的路途人身安全，维护正常教学秩序，根据教育部《学生伤害事故处理办法》和《中小学幼儿园安全管理办法》的有关规定，制定本承诺书，以明确学校与家长的责任：

　　一、家长的管理职责

　　家长是学生的法定监护人，应对子女的教育、安全管理负责。子女在走读期间家长应有以下教育、安全管理责任：

　　1、走读生到校时间分别为：早上7：00-7：15

　　中午14：00-14：20

　　下午18：30-18：40。

　　离校时间分别为：上午11：35

　　下午17：00

　　晚上：9：10（小学部五年级以下8：20）；

　　上晚修的"同学由家长自行接送；

　　必须保证正常的教学时间，严禁迟到、早退或无故旷课；

　　我校将派老师在马路两侧负责接送。

　　2、严格控制学生上学、放学的时间，教育学生严格遵守学校的作息制度，按照规定的时间到校、离校，放学后不得滞留学校，更不能在路上逗留，家长要规定好学生回家的时间。晚自习放学时家长必须到校门口来接；

　　3、学生因故不能按时到校或不能上学，家长须及时向班主任请假；

　　4、凡走读生家长必须负责子女上学及放学期间到校或回家的接送工作，并完全负责此期间子女交通、人身、财产等各方面的安全；

　　5、周六、周日和节假日到校自主学习补课的学生必须签订就读协议，一切按学校要求执行；凡是违返者，学校不负任何责任；

　　6、不准携带易燃、易爆、刀棍、烟酒、不健康书籍等违禁品进入校园；

　　7、放学途中不准私自下塘洗澡、摸鱼；不准踩水过河、过沟；不准在黑暗、滑坡等危险地段行走；路途如遇有危险必须绕道行走或返校、返家；

　　8、学生家长要加强对子女的安全教育与监护，经常督促子女严格遵守学校各项规章制度，指导子女加强安全自护。必要时应协同子女做好安全保护工作，对于子女在家庭中显露的不良苗头，家长必须及时告知老师，并配合学校积极做好指导工作；

　　9、家长经常教育子女遵守交通规则，行路靠右、靠边，不追车、不扒车，不骑电动车、摩托车，不在路上停留或打闹，不接触陌生人。如若出现事故，一切责任由家长自负；

　　10、教育子女注意饮食卫生，不随便在外就餐、不购买地摊食品、不乱吃零食、不喝生水

　　11、学生在校外的一切安全事故，均由学生、家长承担,学校概不负责

　　二、学校的管理责任：

　　1、学校对走读生应加强管理，严格履行走读生审批手续，对不符合走读条件的学生，要告知家长，以便于学校和家长对学生进行教育安全管理。

　　2、向家长提供学校的作息时间、管理制度、便于家长对子女的监控和管理。

　　3、学校班主任应与家长保持联系，通报走读生在校的表现情况，对旷课、迟到、逃学的学生学校要及时通知家长到校，共同对学生进行教育。

　　本承诺书自签字之日起生效，一式二份，家长、学校各执一份。

　　凡走读学生，在上学到校、放学离校时若有安全事故发生，按国家《学生意外伤害事故处理办法》解决。

　　监护人签字： 班主任签字：学生签字：政教处签字：

　　xx学校

　　20xx年5月

走读申请书10

　　为了加强外宿生在校上晚自习期间的安全管理，确保外宿生在回家路上的安全，特制定外宿生安全责任书如下：

　　1、外宿生在上晚自习期间，必须严格遵守学校的规章制度，按时上晚自习，不得随意缺席或无故不上自习，有事提前请假，（因天气原因如下雨等，由家长亲自打电话或写请假条），否则按旷课处理，无故不请假两次以上（含两次），取消上晚自习资格。

　　2、上晚自习的外宿生，周日必须按时到校参加晚自习，要做到有始有终，晚自习结束后方可离校，不得中途擅自离开学校回家或去其他地方。

　　3、晚自习结束后，应及时回家，并由家长亲自接送，因特殊情况，家长不能及时接送学生时，要亲自打电话给班主任或值班领导，说明由什么人接谁后，方可离校，否则，出现一切后果由家长自负，学校不负责任。

　　4、外宿生上晚自习的路上，不得骑摩托车等机动车辆，家长必须对学生上下学路上的安全进行教育，确保学生出行的安全。

　　5、外宿的学生，不准将管制刀具等危险物品带入校园，如在校园内发现有携带者，取消上晚自习资格，情节严重，造成一定后果的.，要追究当事人及家长责任，情节特别严重的，交*机关处理。

　　学生签字： 学生家长签字：

　　长皋初中政教处 20xx.5.5

　　走读生自愿上晚自习的安全责任书

　　为了便于教师统一辅导，使走读生与住宿生学习进度一致，应家长和走读学生的要求，本着对学生负责，保证学生安全的精神，特制定此安全责任书。

　　1.学生监护人（家长）凡要求孩子到校上晚自习的，必须本人向学校提出申请，经学校批准后，方可上晚自习。

　　2.学生监护人（家长）要教育子女听从学校的管理教育，并按照学校作息时间，按时接送孩子。

　　3.如因监护人（家长）未能履行应尽的责任，在上下学途中发生的一切事情及所造成的后果，均由监护人承担，学校不负任何责任。

　　4.家长务必与星期日到星期四晚6：10前把孩子送到学校，8：10到校接孩子。

　　班主任：（签字） 监护人：（签字）

　　学生：（签字）

　　20xx年12月4日

走读申请书11

　　__________________ 学院学生校外住宿承诺书

　　本人系 学院 专业 班学生，学号： 自愿申请校外住宿，作出以下承诺：

　　一、在校外住宿期间，自觉遵守国家的有关法律法规，自觉遵守社会公德，不参与黄、赌、毒、传销等违法活动。

　　二、自觉遵守《高等学校学生行为准则》和《湖北三峡职业技术学院学生手册》中的有关规定。自觉遵守学院作息时间，按时上课，积极参加学院和所在系组织的各项活动，不从事有损于学院和班集体形象的活动。

　　三、在对校外住址周边情况全面了解的基础上，如实、准确地填写《湖北三峡职业技术学院学生校外住宿申请表》。

　　四、定期向所在系学生科、辅导员老师汇报校外住宿情况，愿意接受学院保卫处、学工处等部门有关校外住宿情况的检查。若变更校外住宿地址，须及时告知所在系学生科并提交新的联系方法。

　　五、校外住宿期间，在校外或往返学校途中发生的一切安全事故责任完全由本人承担，如违反法律法规，由司法机关处理；如违反校规校纪，按《湖北三峡职业技术学院学生手册》的有关规定接受处理。

　　学生本人（签名）：

　　年 月 日

　　注：本承诺书连同《湖北三峡职业技术学院学生校外住宿申请表》各一式二份，学生本人、所在学院学工办各执一份。

走读申请书12

　　姓名 班级 学号

　　1、申请走读原因：

　　2、保证按时到校正常上课

　　3、本人经与家长协商并经家长同意

　　4、自愿申请走读

　　家长签字

　　本人签字

　　年 月 日

索赔申请书12篇（扩展8）

——贷款申请书12篇

贷款申请书1

尊敬的校领导：

　　您好!我是学校xx班的xx，我家住在一个偏僻的小村庄。

　　家里有父亲母亲，爷爷奶奶哥哥和我，共计六口人，但劳动力只有父亲和母亲，他们长年劳作，累了一身病。

　　因为没有文化，没有本钱，只好以打工为生，十几年来生活一直很拮据，再加上爷爷奶奶长期疾病缠身，一家人的生活更是捉襟见肘。现在我考上了大学，他们赚来的`钱根本不足以维持我们的生活和高昂的学费，但是为了将来，我必须读书，上大学。

　　为了完成我的学业，圆我的大学梦，我迫切希望得到学校的帮助，我会努力拼搏，努力去实现我的梦想。

　　此致

敬礼

贷款申请书2

　　**县学生资助管理中心：

　　我叫**，女，生于1991年**月**日，现年18岁，汉族，*，家住**县**乡**村1组。

　　申请事由：特申请**县学生资助管理中心给予我生源地国家助学贷款，完成大学学业。

　　申请原因：我于20xx年6月毕业于**职教中心。20xx年7月以总分669分的成绩（名列**市财会专业第十名）被**文理学院（工商管理系师职本科第一批）录取。因父母双双病残，失去正常的劳动能力，故家庭特别困难，XX年、20xx年先后被**乡人民*评为农村贫困户和农村低保户。

　　20xx年7月16日，当我的父母得知我被**文理学院录取的喜讯时，既感到欣慰，又感到难过。欣慰的是女儿在这样艰苦的环境下，通过勤奋学习，考上了比较理想的学校；难过的是面对每学期昂贵的学杂费和住宿费（8500元左右），以及每月不菲的生活费（四年大学生活要花费6-7万元），加之我的父母于XX年和XX年先后在南下打工过程中，遭遇车祸和被机器将右手4个指头全部切掉，所欠下的医药费等巨额债务6。2万余元，还有两个兄妹将陆续升入大学和初中的费用，面对巨额的债务和我们兄妹三人的`读书问题，父母内心十分矛盾，最终只得作出痛苦的抉择，要我放弃继续深造的机会，到沿海去打工，以减轻家庭的经济负担。而我特想继续深造，但没有条件，真是痛苦万分。在万般无奈之中，我只得求助**县学生资助管理中心，请求给予我生源地国家助学贷款，帮助我完成大学学业，我一定会倍加珍惜来之不易学习的机会，好好学习，以优异的成绩回报社会，作为一个对国家对社会对人民有所作为的人。

　　申请人：**

　　20xx年8月8日

贷款申请书3

尊敬的上级领导：

　　本人XXX系黄*县重安江镇XX村XX组村民，现住北街XXX号。身份证号码522622XXXXXXXX，男，现年44岁。

　　因本人想通过自己的勤劳致富，充分利用屋后的荒地，建一个饲养场，经过一些专家论证和技术指导，这个项目有很强的可行性，于是，在村委领导的支持和帮助下，本人想法筹集资金，着手建设，但由于自己没有多少资金，也没有筹集到太多的资金，所以，项目建设到一半时，资金就严重短缺，只好暂停下来，为此我特向上级领导申请扶贫贷款人民币二十万元，以完成饲养场的建设计划。

　　我这个项目，可行性很高。建成之后，每年可以养殖生猪100以上，耕牛50头，羊100头，再辅助养殖一些家畜家禽，年收入估计8万以上，以此类推算。我每年可以还贷款伍万，预算可以在五年内能还清全部贷款和其他债务。同时，还可以带动这一方的饲养业的发展，起到积极的带头作用。

　　如果我在贷款期间无力偿还，我可以用现有的价值35万元的房屋做抵押，一定不会让关心支持我的"*领导为难。

　　我恳请上级*领导能给我解决实际困难，帮忙我尽快走出贫困的困境，早日走向富裕之路，希望领导伸出援助之手，扶持我。我一定勤奋创业，为社会主义建设添砖加瓦尽自己的努力为社会多做贡献，用成功来回报领导对我的支持和关怀。

　　此致;

敬礼!

　　申请人：XXX

　　日期：20xx年X月XX日

贷款申请书4

　　****行：

　　为了适应经济社会发展，满足城乡居民对生鲜农产品消费水*的提高和消费质量安全的需求，扩大市场占有率、竞争能力和企业盈利能力，做大做强企业，我公司上马了******项目》。该项目在省、市、区各级领导和有关部门的关心和支持下，项目建设进展顺利，一期冷库和配送中心等配套设施已于20xx年3月底建成投入营运。现将公司基本情况报告如下：

　　一、20xx年度公司生产经营情况

　　自公司成立以来，紧密结合地域产业特点，坚持围绕"三农"做文章，采用“公司+基地+农民专业合作社+农户”的运作模式，稳扎稳打，促使公司取得了快速发展：公司现有农产品示范基地5000亩，其中设施蔬菜20xx亩，高山露地菜3000亩。3个有机、绿色、无公害产品基地认定和2个农产品认证正在进行当中。同时积极发挥龙头企业带头作用，在****、***村、****村指导组建蔬菜、食用菌专业合作社3个，带动农户1000余户，发展种植面积20xx亩，订单种植蔬菜20xx亩；在经营上，以市场为导向，做好市场定位，采用多种营销组合策略，由批发市场向终端销售渗入，扩大了企业的知名度和产品在市场上的占有率，20xx年度，公司开展了***市区蔬菜流通网络项目建设，在***市区设立生鲜果蔬超市和蔬菜直营店13个，购置冷冻车、蔬菜直通车5辆，向*部门机关食堂、厂矿企业、大中专院校、大超市 、酒店开展配送业务，市区内市场覆盖率达80%以上。

　　春节前后积极承担了*下达的蔬菜应急储备任务，涉及品种达10余种，极大地起到了便民、惠民作用，强有力的促进了公司业务的扩张和销售量、销售收入的同步增加，20xx年全年销售收入达到3043万元，较20xx年增长144.81%，全年实现利润328.4万元，较20xx年增长80.74%，企业的知名度和社会影响力大幅度提升，取得了较好的企业经济效益和社会效益。

　　二、20xx年公司的经营工作思路

　　1、进一步加大生鲜农产品的配送能力，优化配送流程，积极探索培育新型现代化生鲜农产品流通模式，建立和完善现代流通体系。

　　2、创新营销模式，深层次地开展“农超对接”、“农校对接”、“农企对接”、“农社对接”业务，减少流通环节和流通成本，实现基地与消费市场的无缝对接，为稳定***农产品市场价格发挥主体作用，实现社会效益和企业经济效益双赢；

　　3、新建农产品交易中心20xx*方米，采取招商批零兼营和配送服务相结合的办法进一步扩大销售。

　　4、依托冷库硬件设施，进一步增加经营品种，拓宽销售渠道，扩大营销网络，提高企业的盈利水*和获利能力。从20xx年元月至今，公司派员花费大量的时间、精力和财力，先后对商洛优势资源进行深入细致的调查研究和考察分析，并有针对性地出外考察先进的生产加工技术，寻找销售市场和渠道，确定对当地有产业基础的青皮核桃和丰富资源的苜蓿、荠荠菜、蕨菜、马齿菜、灰灰菜等山野菜速冷加工、品牌销售，提升农副产品的附加值。目前已和*******公司达成了鲜食核桃储藏保鲜协议；和******公司达成了山野菜、果蔬速冷加工协议，为企业持续经营增强了发展后劲。

　　三、贷款用途和担保方式

　　随着公司保鲜冷藏业务的深入开展和果蔬加工生产线的建成投入生产，公司经营范围和经营规模将进一步扩大，经初步测算，流动资金占用为*****万元，流动资金主要用于以下方面：①3～5月份主要收购陕西泾阳的早春甘蓝菜，如菜花、莲花白等；临潼、周至的红皮洋葱；山东寿光的蒜苔、大蒜和新上市的时令菜等，需要资金****万元；②5～9月份主要收购储藏本地***、***、***、****的猪肉、鸡肉、鸡蛋等；露天蔬菜 （西红柿、辣椒等）；大棚设施蔬菜（食用菌）；山野菜（蕨菜、荠菜、马齿苋、香椿、黄花菜）等，计划需资金***万元；③10～12月份主要用于收购和加工户县的大白菜；大荔县的红萝卜；陕北定边的土豆和大宗蔬菜；新疆的库尔勒香梨、辣椒；洛川苹果和*****土特产等。计划需要资金*****万元。以上共需要资金****万元，按年周转3次计算，流动资金占用量为****万元，其中我公司可自筹*****万元，资金缺口为****万元，故特向贵行申请

　　流动资金贷款*****万元。考虑到农产品购销受季节和地理气候影响的因素，申请办理最高额抵押贷款，分次提款。担保方式为用******的土地使用权抵押担保。

　　综上所述，我公司认为该项目符合国家产业政策，是国家十二五期间重点扶持的对象，同时企业基础条件较好，项目市场前景广阔，企业经济效益和社会效益可观，保证按季结息，到期还本。特请贵行予以贷款支持。

　　特此报告

　　xxx

　　二零xx年五月二十三日

贷款申请书5

*银行市分行：

　　我于20xx年月考进学院系班专业就读，是x科学生，身份证号码为x，毕业时间为20年x

　　月。因为家庭经济困难，难于支付本人在校期间的学费，为了能顺利完成学业，特向贵行申请国家助学贷款，贷款20至20学年的学费人民币元整，20至20学年的学费人民币元整(元)，20至20学年的学费人民币元整(元)，20至20学年的学费人民币元整(元)，20至20学年的学费人民币元整(元)，以上合计人民币元整(元)。贷款期限从20年x月至20年月，最迟不超过毕业后第六年。

　　我承诺：获得国家助学贷款后，努力学习，积极上进，较好地完成自己的学业。并信守诺言，在年x月x日前还清贷款;毕业后及时将工作单位或详细的联系方式告知贵行，做一名守信用的当代大学生。

　　我家的详细联系地址是x省市县镇村

　　邮政编码是：xxxx联系电话是：xxxxxxxxx

申请人：x

　　20年x月x日

贷款申请书6

××银行×县支行：

　　××有限责任公司（以下简称××公司）的业务不断发展壮大，急需增加流动资金，现向贵行提出贷款申请，望能给于支持。

　　企业基本情况

　　本企业成立于19××年3月，其间曾多次变更企业名称，19××年元月经×*第十四次常务会议决定，更名为“×县商业×

　　×公司”。办公地点位于×县城关镇×大街××号，性质为国营。下属的商业网点有“×县××大楼”，位于城关镇×大街××号;“×县××大厦”，位于城关镇×大街×号;“×县商业××公司住宅楼”，位于城关镇×大街×号;“×县商业×××关门市部”，位于城关镇×关×××楼下。均以商业零售为主，经营范围：日用百货、五金交电、化工油漆、针纺织品、服装鞋帽、文化体育用品、烟酒副食、食盐、家具、建筑材料、装饰材料等。1992年以前，由公司组织统一经营。以后，实行柜台和门店的租赁承包经营。

　　根据*《关于促进流通业发展的若干意见》精神，商务部提出在全国农村实施“万村千乡市场工程”，目标是构建顺畅的农村现代商品流通网络，把现代商品流通理念引入农村，切实解决农民消费“不安全、不方便、不实惠”的问题。这项工程，已成为国家“十一五”发展的专项规划，是社会主义新农村建设的重要措施之一。从20xx年年初开始，通过省、市、县各级商务主管部门，大力推动这一工程的实施。

　　他们做的第一项工作，就是选择审查一批有较强经济实力的商贸流通企业，作为实施“万村千乡市场工程”的经济实体，并划分实施区域，配套相应的优惠政策，开展这项工程。

　　实施这项工程的具体内容有两项：一是深入农村和乡镇，新建或改建商店，并实行“六统一”的规范管理，（统一配送，统一管理，统一价格，统一营销，统一形象，统一服务，统一标准）。因此，又将这些农家店称作“加盟店”;二是实施企业必须建设相应的物流配送中心，减少批发环节，把质优价廉的商品采购回来，再送货上门到各加盟店和直营店。两者结合，形成连锁经营的现代化商品流通网络。

　　优惠政策有两项：一是每在农村帮助农民新建或改建一个农家店，验收合格后，拨付扶持资金××××元;二是实施企业投资这项工程的固定资产贷款，给于一年利息补贴，贴息率不超过×%。

　　20xx年×月，×*和×局指示我公司要积极申报“万村千乡市场工程”实施企业资格，我们就主动争取，向上申报，得到国家商务部核准。但省、市商务主管部门均觉得企业原名称与实施“万村千乡市场工程”不够协调，缺乏时代精神。经多方协调，以商业××公司为投资主体，在省工商局登记注册了××有限责任公司，注册资本×××万元，性质为国有独资有限责任公司。

　　截止20xx年×月底，××公司资产总额××××万元，其中：存货×××万元，固定资产××××万元。负债总额×××万元，其中：应付帐款××万元，其它应付帐款×××万元。公司占地合计××亩。有各种车辆×辆。

　　××公司共有职工×××名，其中管理人员××名。公司设有办公室、财务部、采购部、××部、××部。

　　截止目前，××公司已投资×××万元，建立配送中心×处，已通过省商务厅验收合格的×××户，收到扶持资金×××万元。省商务厅还给了×万元信息网络费。在×个乡镇投资×××万元，新建本公司直营超市×处，村级直营超市××余处，建筑面积××××*方米。

贷款申请书7

X市农村信用社：

　　我是X大学X学院X级的贫困学生，来自X市农村贫困家庭。

　　现家庭有人口X人，爷爷年老多病，爸爸妈妈在家务农，哥哥在X学校就读。家庭收入主要靠农作物的收成。加上今年遭遇洪水，农作物欠收，全家人均年收入不足X元，难以支付哥哥和我上大学的学杂费。为完成学业，我向贵社申请国家助学贷款，申请学费，住宿费X元，申请总金额为X元（4年的费用）计划毕业后X年内还清。我父母也同意并承担保证责任。

　　我保证诚实守信，按合同约定还本付息，并感谢贵社的支持，望批准为盼。

　XXX

　　20xx年XX月XX日

贷款申请书8

xxx政局：

　　我叫xx，今年44岁，在党的英明政策下，从20xx年就开始致力于发家致富，大搞农村家庭养殖，这么多年来，我积累了丰富的养殖经验，家庭经济也是蒸蒸日上。

　　20xx年，我和丈夫经过深思熟虑，和邻居一起合作，建立了一个大型的生猪养殖场——铜山县鸿利猪业专业合作社。因为已经有了很多的经验，我的猪场的猪，长得快，成活率高，猪的毛色好看，所以，自养殖场创办至今，经济效益一直都非常可观，每年都培育出一千多头成年猪销往全国各地。

　　最近，我和丈夫合计了一下，为了适应市场的需求，把握机遇，准备把养殖场的规模再扩大一些，由于*时的流动资金需求比较大，我目前的扩建资金有点吃紧，所以，准备申请小额贷款，真诚的期望我的申请能够尽快的通过相关部门和领导的审批，贷款资金能够顺利的到位。

　　等养殖规模扩大以后，我会以十二分的热情，搞好家庭养殖，尽自己最大的努力，回报党和社会，为祖国的建设尽自己的微薄之力。

　　申请人：xx

　　20xx年x月x日

贷款申请书9

尊敬的某某信用社领导：

　　我是某某镇某某小学教师，月工资1260元，因学校教师住房紧缺，我已在某某镇建成一楼一底的砖泥混合结构房屋一栋，但由于没有资金所以室内未能粉刷及装修，现想扩建和装修，预计需要资金约叁万元。故本人特向贵社申请贷款人民币叁万元(￥30000.00)用以建房，改善工作和生活环境，并同意以后由贵社每月扣工资伍佰贰拾元(￥520.00)还本金，按月结息，计划用5年全部还清本息。望贵社给予贷款为谢！

　　特此申请

　　学校意见：

　　教站意见：

申请人:XXX

担保人:XXX

　　20xx年XX月XX日

贷款申请书10

xx银行：

　　我是xxx院全日制在校学生，姓名：xxx，性别：x，年龄：xx，系别：xxx ，年级： xxx级，专业：xxx，学号：xxx，学历：专科，学制：三年。

　　贷款事由：由于家庭贫困，无力支持完成学业。

　　家庭经济状况的`简要说明：(例如：家居贫困山区，家境贫困，其主要经济来源靠种农田为生，无其它任何经济来源，现母亲因劳累过度，而生病需长期药物疗养，增加了家庭负担，再加上父亲年老体弱，实在无力支持我完成学业。)

　　个人在校期间的学习及表现情况：在校期间，学习努力，富有追求，学习成绩较好，生活俭朴，品德优良，作风严谨，诚实守信，尊敬师长，团结同学。

　　从未有过任何违纪违规行为。

　　申请贷款学费(含住宿费)：xxx元/年，共贷款2个学年度分别是XX--XX学年，XX-XX学年。

　　申请生活费：无。

　　贷款期限：四年。

　　特此申请，希批准为谢!

　　申请人：XXX

　　日期：XX年XX月XX日

贷款申请书11

尊敬的XX领导：

　　我叫XX，出身农村，毕业于XX专科学校，是学市场营销与机电一体化。XX年毕业后由于各方面原因，一直处于失业状态，忆求学之艰辛，顾应聘之痛楚，展前程之迷茫，触吾心悲凉至极。但是，贫苦的农村培育了我坚韧、豁达，追求卓越的性格。

　　党和国家鼓励大学生自主创业的优惠政策，严峻的金融危机和就业形势，我选择了自主创业。东奔江苏，南及珠海，西跑重庆，北至辽宁，一直在谋求创业，现又辗转株洲重新创业。在亲历亲为的社会实践中，我积累了一定的创业经验和创业思想，可是，资金问题现在已经成为众多像我一样创业者的制约瓶颈。我想过向家人、亲戚和朋友筹借，几乎是杳无音讯，因为农村确实太穷。而我爸妈供完我大学学习已经是负债累累，面对环堵萧墙的家境，他们更是无能为力。

　　因为资金问题，我想过回贫瘠的农村种地，也想过进工厂打工……放弃算了。可是看看农村发展依旧往昔，展望社会发展的快车轨道，我无法放弃用自己的知识和努力来改变自己和大山命运的想法，因为我现在至少还是一个大学生，是一个应该承担社会责任的青年。带着期待和自私的想法，申请党和*有关部门能给与我7万元的创业贷款资金，我一定按时按量归还贷款，虔诚期待领导能给与考虑。

　申请人：XXX

　　XX年XX月XX日

贷款申请书12

　　西峰区农村信用合作联社 信用社（部）：

　　本人叫 ，现年 岁，性别 。户口所在地 。现住地 。家庭人口3口，家庭主要经营项目，运行情况（生产、收入、利润） 由于购车周转资金困难。（具体说明）需要向贵社申请（短期）贷款二十元，期限12个月，以 作为第一还款来源。计划还款方式以按时清息，到期还本。如果贵社要求担保 ，本人可以（第三方保证）提供担保。本笔贷款由夫妻（ ）双方共同贷款。

　　本人郑重承诺：

　　1、向贵联社提供的各项申请资料是真实可信的；

　　2、将严格按照申请用途使用贷款；不转移挪用；

　　3、积极配合贵企业的贷款检查；

　　4、按时归还贵联社贷款本息；

　　如违反合同约定的义务贷款人可提前收回贷款．

　　申 请 人： (签名、盖章、指印)

　　联系方式：

　　年 月 日

索赔申请书12篇（扩展9）

——索赔申请书 (荟萃20篇)

索赔申请书1

　　索赔申请方信息

　　发货方

　　收货方

　　第三方 托运单号

　　起运城市 目的城市

　　索赔代表人姓名 身份证号码 保价声明价值 人民币 元联系方式 传真 索赔金额 人民币 元

　　托运货物清单 请列明本次发货人委托我司托运的全部货物信息 (若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)

　　损失货物清单请列明本次托运过程中受损货物的详细信息 (若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)

　　全部 部分 破损 潮湿 污染

　　在您的索赔得到解决前 请保留所有包装及货物

　　索赔所需文件 索赔金额不超过3000元提供该索赔申请表、货损照片和索赔权转让书（非发货人索赔时）。

　　索赔3000元以上除提供以上三份资料外，还需提供以下所列理赔证明文件，索赔10000元及

　　以上请提供全部原件资料。请尽快提交对应的`文件。

　　1.托运书

　　2.运单3.签收单

　　4.货物价值证明文件（商业发票/销售合同/订购单等）

　　5.索赔人身份证复印件

　　以上资料为正常索赔应备资料，视案件具体情况，德邦有权要求提供其他相关之证明资料。

　　本公司授权上述索赔代表人代为申请理赔、提交理赔资料，确定理赔方案以及签订理赔协议书等相关事宜，相应法律风险由我司承担。

　　本人/公司兹声明，上述事实的陈述完全属实。 签名盖章

　　索赔日期

索赔申请书2

　　申请人：XXXX有限公司

　　住所地：

　　被申请人：*XXXX保险股份有限公司

　　住所地：

　　请求事项：

　　1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。

　　2、被申请人支付申请人间接损失72000元。

　　事实与理由：

　　20xx年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车(使用性质：其他非营业车辆)向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:PDZA20xxXX047245和PDAA20xx0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险(司机(D11))起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款(K1)特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款(K2)、不计免赔*覆盖A/B/D11.保险期间均为20xx年X月XX日零时起至20xx年X月XX日二十四时止。

　　20xx年10月06日23时11分许,申请人的司机X驾驶的赣XXX的重型专项作业车，由XXX镇往XX村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经XXX交通管理大队道路交通事故认定书(简易程序)，申请人公司的司机XXX承担此次事故的全部责任。

　　事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。

　　20xx年XX月XX日经江西XXX服务中心的故障检测分析报告，赣XXXX的`混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。 根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员XXX驾驶证准驾车型是B2，符合被保险人允许的驾驶人员。

　　XX市预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣XXXX停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共72000元。

　　被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计人民币281509.13元。

　　申请人：XX有限公司

　　20xx年XX月XX日

索赔申请书3

　　申请人：XXXX有限公司

　　住所地：

　　被申请人：*XXXX保险股份有限公司

　　住所地：

　　请求事项：

　　1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。

　　2、被申请人支付申请人间接损失72000元。

　　事实与理由：

　　20xx年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车（使用性质：其他非营业车辆）向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:PDZA20xxXXXXXXX047245和PDAA20xxXXXX0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险（司机（D11））起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款（K1）特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款（K2）、不计免赔覆盖A/B/D11.保险期间均为20xx年X月XX日零时起至20xx年X月XX日二十四时止。

　　20xx年10月06日23时11分许,申请人的司机XXX驾驶的赣XXXXX的重型专项作业车，由XXX镇往XX村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经XXX交通管理大队道路交通事故认定书（简易程序），申请人公司的司机XXX承担此次事故的全部责任。

　　事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。后申请人公司积极的联系保险公司，要求配合进行车辆事故原因的鉴定，被保险人公司一直没有任何人出面。申请人公司无奈，只能自己联系汽车4S店，将发生事故的XXXXX的混凝土泵车送去检测。

　　20xx年XX月XX日经江西XXXXXXXXX服务中心的故障检测分析报告，赣XXXX的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。 根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员XXX驾驶证准驾车型是B2，符合被保险人允许的驾驶人员。

　　机动车损失险中第七条，自燃以及不明原因引起火灾造成的损失，保险公司不承担任何赔偿责任。该条款对自燃的定义是指保险车辆在没有外界火源，也没有发生碰撞、倾覆的情况下，因本车电器、线路、供油等系统发生故障或货物自身原因起火燃烧引起的火灾。 自燃强调的是在无任何外力情况下，因自身原因发生的起火燃烧。而导致申请人公司车辆的损坏，虽说是存在短路燃烧的`现象，但是这不是导致

　　车损事故的前提条件，根据检测报告，主要原因的前提是因为司机在行驶中，先是发生了碰撞，由于碰撞石墩，才导致左侧中部保险杆断裂，从而导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。申请人在投保中除机动车损失险，还购买了特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款，该条款明确指出：本保险合同扩展承保被保险机动车上固定的设备、仪器因超负荷、超电压或感应电及其他电气原因造成的自身损失。申请人此次交通事故造成的车辆损失，完全符合被申请人公司应承担的范围。

　　根据《*XXXX保险股份有限公司机动车保险条款》中保险人的义务，保险人应及时受理被保险人的事故报案，并尽快进行查勘。申请人公司在发生事故的第一时间通知了被申请人公司的工作人员，但被保险人公司消极怠慢，以致后期申请人公司自行联系汽车4S维修服务中心进行车辆事故原因的检测。被申请人公司根据《*XXXXX保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》中的第十五条保险人接到报案后48小时内未进行查勘且未给予受理意见，造成财产损失无法确定的，以被保险人提供的财产损毁照片、损失清单、事故证明和修理发票作为赔付理算依据。故被申请人公司应该以申请人委托的江西华策经贸有限公司鉴定的维修费用作为赔偿依据。

　　申请人公司的车辆赣XXXXX的混凝土泵车，属于重型作业用车，申请人公司已和和赣州十几家签订了的《XX市预拌混凝土购销合同》，履行签订的合同都需要用该车进行作业。由于被申请人公司未对该起交通事故进行受理，也未积极的进行勘察，导致申请人未能及时的在第一时间进行车损鉴定，车辆维修，已造成现在工程的中止。XX市

　　预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣XXXX停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共72000元。

　　《交通事故损害赔偿司法解释》第十五条的规定；“因交通事故造成下列财产损失，当事人请求侵权人赔偿的，人民法院应该支持：一是维修被损坏车辆所支出的费用，以及依法从事货物运输、旅客运输等经营性车辆因无法继续使用，所产生的合理停运费损失。故被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计人民币281509.13元。

　　申请人：XXXX有限公司

20xx年XX月XX日

索赔申请书4

　　申请人：XXXX有限公司

　　住所地：

　　被申请人：*XXXX保险股份有限公司

　　住所地：

　　请求事项：

　　1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。

　　2、被申请人支付申请人间接损失72000元。

　　事实与理由：

　　20xx年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车(使用性质：其他非营业车辆)向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:PDZA20xxXX047245和PDAA20xx0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险(司机(D11))起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款(K1)特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款(K2)、不计免率覆盖A/B/D11.保险期间均为20xx年X月XX日零时起至20xx年X月XX日二十四时止。

　　20xx年10月06日23时11分许,申请人的司机X驾驶的赣XXX的重型专项作业车，由XXX镇往XX村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经XXX交通管理大队道路交通事故认定书(简易程序)，申请人公司的司机XXX承担此次事故的全部责任。

　　事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。

　　20xx年XX月XX日经江西XXX服务中心的故障检测分析报告，赣XXXX的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的.原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。 根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员XXX驾驶证准驾车型是B2，符合被保险人允许的驾驶人员。

　　XX市预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣XXXX停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共72000元。

　　被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计人民币281509.13元。

　　申请人：XX有限公司

　　20xx年XX月XX日

索赔申请书5

　　申请人xx县城关农村信用合作社。住所地：xx县人民路东段。

　　法定代表人王xx，该社主任。

　　被申请人河南省xx县国家税务局。住所地：xx县人民路东段。

　　法定代表人李xx，该局局长。

　　申请事项

　　1、依法撤销被申请人作出的《税收处理决定书》和扣缴税款的行政强制措施；

　　2、退还扣缴的全部款项，并赔偿相应的利息损失。

　　事实与理由

　　被申请人河南省xx县国家税务局下属单位河南省xx县税务稽查局于xxx年6月22日作出了（xxx）宝国税处字第012号《税收处理决定书》（以下简称“决定书”）。xxx年11月24日，河南省xx县税务稽查局通过*农业银行xx县支行扣划申请人税款32917.19元、滞纳金 22082.81元。

　　1、处理决定书程序违法。被申请人对申请人xxx年度纳税情况检查后，在没有依法送达《税务行政处罚事项告知书》的情况下，就作出处理决定书，非法剥夺了申请人依法享有的陈述权和申辩权；申请人是在联社看到该决定书的，该决定书没有依法向申请人送达，剥夺了申请人法定的行政复议权和起诉权，严重违反了法定程序。

　　2、决定书认定事实不清。申请人xxx年12月底各项贷款余额为38759822.84元，减去待处理抵贷资产345585.00元为 38414237.84元，依财商字（1998）302号文规定，按1％的比例可提384142.38元，减去上年底呆帐准备金余额271143.31 元，xxx年度应提为112999.07元，实提154420.00元，多提41420.93元，税前已自行调整54670.94元，实际少提 13250.01元，而不是决定书认定的多提99749.06元，决定书所写的70612.78元（后来经联社据理据法辩解，重新核定为65834.38 元，但没有变更税务文书），没有任何事实根据，不应当补缴税款32917.19元，更不应该缴纳所谓的滞纳金22082.81元。

　　3、扣缴行政强制措施行为违法。被申请人没有依法向申请人送达《催缴税款通知书》或者《限期缴纳税款通知书》，在《税收通用缴款书》规定限缴日期到期之前，在扣缴手续不完备、《税收处理决定书》、《扣缴税款通知书》和《税收通用缴款书》三者所列款项不一致的情况下，直接从申请人开户行扣划，不符合法律关于扣缴税款的程序规定。

　　4、行政处罚主体资格违法。《税收征管法》明确规定，税务机关是指税务局、税务分局和税务所，不包括税务稽查局，虽然税务总局确认税务稽查局有行政执法资格，但法律法规却没有授予税务稽查局行政处罚权，以稽查局名义直接作出《税收处理决定书》，是明显的.行政越权行为。

　　综上所述，被申请人处理决定违反法定程序，认定事实不清，扣缴行政强制措施依据违法、程序违法，超越法定授权，申请人特依据《中华人民共和国行政复议法》的有关规定提出复议申请，请贵局本着“以事实为根据、以法律为准绳”的原则，依法纠正被申请人的错误处理决定和行政强制措施，维护申请人的合法权益。

　　此致

　　河南省xxx市国家税务局

　　申请人xx县城关农村信用合作社

　　二○xx年十二月五日

索赔申请书6

　　申请人：XXXX有限公司

　　住所地：

　　被申请人：*XXXX保险股份有限公司

　　住所地：

　　请求事项：

　　1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。

　　2、被申请人支付申请人间接损失72000元。

　　事实与理由：

　　20xx年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车(使用性质：其他非营业车辆)向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:PDZA20xxXX047245和PDAA20xx0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险(司机(D11))起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款(K1)特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款(K2)、不计免率覆盖A/B/D11.保险期间均为20xx年X月XX日零时起至20xx年X月XX日二十四时止。

　　20xx年10月06日23时11分许,申请人的司机X驾驶的赣XXX的重型专项作业车，由XXX镇往XX村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经XXX交通管理大队道路交通事故认定书(简易程序)，申请人公司的司机XXX承担此次事故的全部责任。

　　事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。

　　20xx年XX月XX日经江西XXX服务中心的故障检测分析报告，赣XXXX的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。 根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员XXX驾驶证准驾车型是B2，符合被保险人允许的驾驶人员。

　　XX市预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣XXXX停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共72000元。

　　被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计人民币281509.13元。

　　申请人：XX有限公司

　　20xx年XX月XX日

索赔申请书7

　　申请人xx县城关农村信用合作社。住所地：xx县人民路东段。

　　法定代表人王xx，该社主任。

　　被申请人河南省xx县国家税务局。住所地：xx县人民路东段。

　　法定代表人李xx，该局局长。

　　申请事项

　　1、依法撤销被申请人作出的《税收处理决定书》和扣缴税款的行政强制措施；

　　2、退还扣缴的全部款项，并赔偿相应的利息损失。

　　事实与理由

　　被申请人河南省xx县国家税务局下属单位河南省xx县税务稽查局于xxx年6月22日作出了（xxx）宝国税处字第012号《税收处理决定书》（以下简称“决定书”）。xxx年11月24日，河南省xx县税务稽查局通过*农业银行xx县支行扣划申请人税款32917.19元、滞纳金 22082.81元。

　　1、处理决定书程序违法。被申请人对申请人xxx年度纳税情况检查后，在没有依法送达《税务行政处罚事项告知书》的情况下，就作出处理决定书，非法剥夺了申请人依法享有的陈述权和申辩权；申请人是在联社看到该决定书的，该决定书没有依法向申请人送达，剥夺了申请人法定的行政复议权和起诉权，严重违反了法定程序。

　　2、决定书认定事实不清。申请人xxx年12月底各项贷款余额为38759822.84元，减去待处理抵贷资产345585.00元为 38414237.84元，依财商字（1998）302号文规定，按1％的比例可提384142.38元，减去上年底呆帐准备金余额271143.31 元，xxx年度应提为112999.07元，实提154420.00元，多提41420.93元，税前已自行调整54670.94元，实际少提 13250.01元，而不是决定书认定的`多提99749.06元，决定书所写的70612.78元（后来经联社据理据法辩解，重新核定为65834.38 元，但没有变更税务文书），没有任何事实根据，不应当补缴税款32917.19元，更不应该缴纳所谓的滞纳金22082.81元。

　　3、扣缴行政强制措施行为违法。被申请人没有依法向申请人送达《催缴税款通知书》或者《限期缴纳税款通知书》，在《税收通用缴款书》规定限缴日期到期之前，在扣缴手续不完备、《税收处理决定书》、《扣缴税款通知书》和《税收通用缴款书》三者所列款项不一致的情况下，直接从申请人开户行扣划，不符合法律关于扣缴税款的程序规定。

　　4、行政处罚主体资格违法。《税收征管法》明确规定，税务机关是指税务局、税务分局和税务所，不包括税务稽查局，虽然税务总局确认税务稽查局有行政执法资格，但法律法规却没有授予税务稽查局行政处罚权，以稽查局名义直接作出《税收处理决定书》，是明显的行政越权行为。

　　综上所述，被申请人处理决定违反法定程序，认定事实不清，扣缴行政强制措施依据违法、程序违法，超越法定授权，申请人特依据《中华人民共和国行政复议法》的有关规定提出复议申请，请贵局本着“以事实为根据、以法律为准绳”的原则，依法纠正被申请人的错误处理决定和行政强制措施，维护申请人的合法权益。

　　此致

　　河南省xxx市国家税务局

　　申请人xx县城关农村信用合作社

　　二○xx年十二月五日

索赔申请书8

　　被保险人：绵阳xxx社区卫生室/医生宋xx

　　保险险别：医疗责任保险

　　保单号码：ADD03xxxx127

　　保险期限：自20xx年7月20日起至20xx年7月19日止

　　出险时间：20xx年6月XX日10时

　　出险地点：四川省绵阳市游仙区魏城镇莲花社区卫生室

　　患者：姓名：胡秀英身份证号：510702xxxxxxxx8性别：女年龄：61岁住址：四川省绵阳市游仙区魏城镇七里村

　　出险原因、经过：

　　20xx年6月XX日9:20时，患者胡秀英（女）61岁，因支气管炎（有肺心病史）到莲花社区卫生室就诊，医生宋良虎给患者作青霉素过敏皮试后开始输液，9:50时患者出现青霉素过敏反应，卫生室立即呼叫120并同时进行抢救，经抢救无效患者于10时许在莲花社区卫生室死亡，死者亲属就此提出赔偿要求。

　　20xx年6月XX日，经绵阳市游仙区卫生局、绵阳市游仙区司法局魏城司法所行政调解，医方与死者亲属代表达成协议，宋良虎赔偿死者亲属30000元作为该案争议的终结；6月XX日，宋良虎分2次付给死者亲属赔偿金合计30000元。此后医方向绵阳市卫生局申请医疗事故鉴定，卫生局要求死者亲属代表也需共同办理鉴定事项；对此死者亲属代表提出，办理鉴定事项的条件是医方再向死者亲属支付50万元，这使医方无法办理医疗事故鉴定。为妥善处理本案及确认医疗事故责任，7月8日绵阳市游仙区卫生局出具了证明材料《关于宋良虎接诊胡秀英的情况说明》，主要内容为：宋良虎在对患者实施青霉素皮试操作中，错误地将皮试结果判断为阴性，致使患者在输液20分钟后发生青霉素过敏反应，并最终因抢救无效而死亡。

　　依据医疗责任保险条款、医疗事故处理条例及相关法律规定，被保险人在此提出保险索赔，请保险公司给予赔偿。

　　第三方索赔金额：30000元

　　损失估计人身伤亡：30000元财产损失：

　　估计损失金额总计：XX000元

　　索赔方是否已提出诉讼：是□ 诉讼时间： 年 月 日 否□√ 是否有诉讼意向：是□ 否□

　　报案人姓名：宋xxx

　　报案方式：电话□ 传真□ 到保险公司□

　　报案时间：20xx年6月XX日XX时

　　联系电话：08xxx6

　　地址： 四川省xxxx城镇

　　（被保险人签章）：　　

填写本通知书时间：20xx年7月 日

保险公司意见：

受理人：

受理时间：20xx年6月 日

索赔申请书9

　　赔偿请求人：卢某某，男，汉族，196X年X月XX日出生，贵州省XX县人。住XX县XX镇XX村XX组XX号。联系电话：15120xxXXX

　　委托代理人：张绍明，贵州贵遵律师事务所律师。

　　赔偿义务机关：XX县人民*。住所地：XX县XX镇XX路。

　　法定代表人：XXX 职务：检察长。

　　请求事项：

　　1、请求赔偿义务机关某某县人民*依法作出国家赔偿决定，赔偿因错误关押申请人而应当承担的赔偿金（310天×200.69元/天）62213.90元；

　　2、请求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金20万元。

　　事实与理由：

　　申请人原系某某县xx水泥厂的负责人，该企业因经营需要，从而向某某县农业银行申请贷款8万元。XX县农业银行将贷款发放后，某某县人民*便对申请人进行立案调查，并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”为由将申请人及银行工作人员冯XX予以刑事拘留，后于同年8月15日批准逮捕。在关押期间，检察机关的办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残，暴力伤害，由于申请人的"行为并不构成犯罪，在被错误关押了310天之后，20xx年6月11日，申请人及冯XX均被撤销案件，无罪释放。现某某县人民*已对同案嫌疑人冯XX作出了国家赔偿决定，并已经兑现。可某某县人民*却至今未对申请人作出赔偿，且经申请人多方反映无果。为此，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十一条“对公民采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的，作出逮捕决定的机关为赔偿义务机关”，第三十三条“侵犯公民人身自由的，每日赔偿金按照国家上年度职工日*均工资计算”，第三十七条之规定，现提出申请，请求进行国家赔偿。

　　赔偿请求人：卢某某

　　xxx年X月X日

索赔申请书10

　　申请赔偿人：

　　吴清岛，男，1970年2月24日出生，汉族。住福建省南安市美林街道办事处xx村中甲xx号。身份证号：xxxxxxxx，电话：xxxxx。

　　被申请赔偿义务机关：

　　南安市*局，法定代表人：庄文斌。

　　事实和理由：

　　20xx年，南安市福溪村被南安市列入拟建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”。同时，对福溪村中甲、新山村民集体土地进行征用，村民吴清岛拥有的一口日常生活饮用水机井也在征用范围内。（该机井是村民吴清岛自费雇佣地质勘测队工人对水源处进行挖钻形成机井，并购买电机等饮水设施将该水源引为日常生活饮用水。）20xx年6月间，由于征地需要，该机井被征用，福溪村村委会委派村干部陈文殿及村民吴家财到吴清岛家中与吴清岛协商机井补偿事宜。经协商，双方同意村委会对吴清岛被征用的机井补偿人民币9000元，并当场拟立补偿协议书一份，吴清岛签名后协议书被陈文殿以村委会存档为由带走。

　　20xx年8月间至20xx年1月间，福溪村村委会要征用吴清岛的房屋，遭到吴清岛的拒绝。福溪村村委会为了教训吴清岛，伪造材料向南安市*机关报案，举报吴清岛诈骗福溪村村委会9000元。20xx年7月28日，吴清岛被*机关强行带走并进行刑事拘留，理由是吴清岛于20xx年向福溪村村委会敲诈勒索了机井补偿款9000元。事实上20xx年吴清岛领取的9000元是村委会与吴清岛协商后自愿做出的机井征用补偿款，协商当日，吴家财受村委会委派与村干部陈文殿一同在场，并不存在吴清岛敲诈勒索、诈骗村委会一事。

　　申请事项：

　　南安市*局于20xx年7月28日对美林街道办事处福溪村村民吴清岛以诈骗罪为由进行错误刑事拘留于南安市看所守，并于20xx年8月5日至20xx年8月1日办理取保候审监居。致吴清岛失去人身自由的权利，无法参与社会日常事务工作，让吴清岛一家失去主要的经济来源。南安市*局8日的错误刑事拘留及361日取保候审监居给吴清岛带来了巨大的经济损失及精神伤害！根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二章第二节赔偿请求人及赔偿义务机关第六条，受害的公民、法人和其他组织有权要求赔偿。针对本案赔偿事实，吴清岛为本案受害公民，有权向南安市*局申请赔偿。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第三章第一节第十五条第一款，对没有犯罪事实或者没有事实证明有犯罪重大嫌疑人的错误拘留的，受害人有取得赔偿的权利。

　　吴清岛被南安市*局错误拘留8日（每日拘留24小时），因国家法定工作时间为每日8小时，故每拘留一日应按三日计算共24日，以及取保候审监居361日，两者共计385日。根据《国家赔偿法》，南安市*局（赔偿义务机关）应予正视事实，赔偿吴清岛误工损失费每天162.25元/日x385日（共62466元），赔偿吴清岛精神损失抚慰金10万元，名誉损失费5万元，南安市*局应予赔偿吴清岛总计212466元。

　　此致

敬礼！

　　申请人：xxx

　　20xx年xx月xx日

索赔申请书11

____保险公司 ：

　　我叫______，年龄__岁，所在学校________ .20__年__月 __日 __时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费______元，因我办理贵司保险 ，（保险单号________，保险名________ ，）特提出理赔申请，望予以接纳办理 .

　　此致

敬礼

　　申请人 ______

　　____年____月____日

索赔申请书12

　　赔偿请求人：卢某某，男，汉族，196X年X月XX日出生，贵州省XX县人。住XX县XX镇XX村XX组XX号。联系电话：15120xxXXX

　　委托代理人：张绍明，贵州贵遵律师事务所律师。

　　赔偿义务机关：XX县人民*。住所地：XX县XX镇XX路。

　　法定代表人：XXX 职务：检察长。

　　请求事项：

　　1、请求赔偿义务机关某某县人民*依法作出国家赔偿决定，赔偿因错误关押申请人而应当承担的赔偿金（310天x200.69元/天）62213.90元；

　　2、请求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金20万元。

　　事实与理由：

　　申请人原系某某县xx水泥厂的负责人，该企业因经营需要，从而向某某县农业银行申请贷款8万元。XX县农业银行将贷款发放后，某某县人民*便对申请人进行立案调查，并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”为由将申请人及银行工作人员冯XX予以刑事拘留，后于同年8月15日批准逮捕。在关押期间，检察机关的办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残，暴力伤害，由于申请人的行为并不构成犯罪，在被错误关押了310天之后，20xx年6月11日，申请人及冯XX均被撤销案件，无罪释放。现某某县人民*已对同案嫌疑人冯XX作出了国家赔偿决定，并已经兑现。可某某县人民*却至今未对申请人作出赔偿，且经申请人多方反映无果。为此，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十一条“对公民采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的，作出逮捕决定的机关为赔偿义务机关”，第三十三条“侵犯公民人身自由的，每日赔偿金按照国家上年度职工日*均工资计算”，第三十七条之规定，现提出申请，请求进行国家赔偿。

申请人：xxx

　　20xx年xx月xx日

索赔申请书13

　　赔偿请求人：卢某某，男，汉族，196X年X月XX日出生，贵州省XX县人。住XX县XX镇XX村XX组XX号。联系电话：151201XXXX

　　委托代理人：张绍明，贵州贵遵律师事务所律师。

　　赔偿义务机关：XX县人民*。住所地：XX县XX镇XX路。

　　法定代表人：XXX  职务：检察长。

　　请求事项：

　　1、请求赔偿义务机关某某县人民*依法作出国家赔偿决定，赔偿因错误关押申请人而应当承担的赔偿金（310天x200.69元/天）62213.90元；

　　2、请求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金20万元。

　　事实与理由：

　　申请人原系某某县xx水泥厂的负责人，该企业因经营需要，从而向某某县农业银行申请贷款8万元。XX县农业银行将贷款发放后，某某县人民*便对申请人进行立案调查，并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”为由将申请人及银行工作人员冯XX予以刑事拘留，后于同年8月15日批准逮捕。在关押期间，检察机关的办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残，暴力伤害，由于申请人的行为并不构成犯罪，在被错误关押了310天之后，20XX年6月11日，申请人及冯XX均被撤销案件，无罪释放。现某某县人民*已对同案嫌疑人冯XX作出了国家赔偿决定，并已经兑现。可某某县人民*却至今未对申请人作出赔偿，且经申请人多方反映无果。为此，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十一条“对公民采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的，作出逮捕决定的机关为赔偿义务机关”，第三十三条“侵犯公民人身自由的，每日赔偿金按照国家上年度职工日*均工资计算”，第三十七条之规定，现提出申请，请求进行国家赔偿。

　　赔偿请求人：卢某某

　　xxx年X月X日

索赔申请书14

*人寿保险公司：

　　我叫XXX，男，身份证号码是：XXXXXX系XXX县XXX镇XXX村五组村民，是XXX中学九年级学生XXX（男，身份证号码是：XXXXXX，XXXXXX年XXX月参加贵公司学生团体*安保险）()的父亲，被保险人XXX×在XXX×医院被确诊患XXXXXXXXX病，经多方医治无效，于XXXXXX年×月XXX日死亡。

　　今委托被保险人XXX的母亲XXX，女，系XXX县XXX镇XXX村五组村民，身份证号码：XXXXXX， 办理被保险人XXX的保险理赔事宜，特提出理赔申请 望予以接纳办理

　　此致

敬礼

　　申请人：XXX

　　XX年XX月XX日

索赔申请书15

　　申请人：XXXX有限公司

　　住所地：

　　被申请人：*XXXX保险股份有限公司

　　住所地：

　　请求事项：

　　1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。

　　2、被申请人支付申请人间接损失72000元。

　　事实与理由：

　　20xx年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车(使用性质：其他非营业车辆)向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:PDZA20xxXX047245和PDAA20xx0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险(司机(D11))起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款(K1)特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款(K2)、不计免率覆盖A/B/D11.保险期间均为20xx年X月XX日零时起至20xx年X月XX日二十四时止。

　　20xx年10月06日23时11分许,申请人的司机X驾驶的赣XXX的重型专项作业车，由XXX镇往XX村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经XXX交通管理大队道路交通事故认定书(简易程序)，申请人公司的司机XXX承担此次事故的全部责任。

　　事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。

　　20xx年XX月XX日经江西XXX服务中心的故障检测分析报告，赣XXXX的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。 根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员XXX驾驶证准驾车型是B2，符合被保险人允许的驾驶人员。

　　XX市预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣XXXX停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共72000元。

　　被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计人民币281509.13元。

　　申请人：XX有限公司

　　20xx年XX月XX日

索赔申请书16

　　案件登录号：

　　申请事项

　　住院医疗( ) 意外医疗( ) 门诊医疗( ) 住院安心( ) 死 亡( ) 残 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )

　　被保险人姓名_________________ 性别_________________ 年龄_________________

　　身份证号码 ____________________________ 单位名称职业____________________________

　　事故经过__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

　　事故日期_____________________________________________________________________________________

　　原因_________________________________________________________________________________________

　　地点__________________________________

　　现状__________________________________

　　事故是否已通知本公司 □ 是 请注明日期： 年 月 日 □ 否

　　事故经过(申请人详细填写)_____________________________________________________________________________________________________

　　事故是否报*/交警/劳动或*门处理 □ 是 (请附材料) □否

　　事故者如身故，是否已检验死因 □ 是 (请附材料) □否

　　目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿， □ 是 □否

　　若是，请具体说明：___________________________________________________________________________________________________________

　　申请人姓名_________________

　　联系电话_________________

　　与被保险人关系_________________

　　□ 配偶 □本人 □ 父母/子女 □监护人

　　理赔通知送达地址___________________________________________________

　　邮编_________________

　　如属保险责任，保险金领取方式：

　　1、银行转帐

　　2 、委托 (单位/个人)

　　3、自领

　　开户银行_________________

　　户名(限申请者本人)_________________

　　帐号__________________________________

　　郑重声明：

　　1、 本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实;

　　2、 本人同意任何单位或个人均可向XX公司提供与此次理赔申请有关的资料(包括病历、帐单、司法证明资料等);

　　3、 本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果;

　　4、 本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。

　　投保单位证明：

　　申请人签字：

　　投保单位签章：

　　年 月 日

　　年 月 日

索赔申请书17

北京XX货运有限责任公司：

　　200X年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X（以下简称收货人），在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年X月X日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。

　　此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：

　　破损部位及程度费用（元）

　　上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆1300。00

　　温室：合页部分及四个边角破裂1900。00

　　横梁：中间部分压损800。00

　　电机上罩50。00

　　包装箱450。00

　　修理设备运输费400。00

　　设备修理人工费1200。00

　　费用合计6100。00

　　以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。

　　顺祝商祺！

　　北京XXXX有限责任公司

　　20xx年X月X日

索赔申请书18

*人寿保险公司：

　　我叫xxx，男，身份证号码是：xxxxxxxxxxxxxxxxxx系xx县xx镇xx村五组村民，是xx中学九年级学生xxx（男，身份证号码是：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，xxxx年xx月参加贵公司学生团体*安保险）的父亲，被保险人xxx在xxx医院被确诊患xxxxxx病，经多方医治无效，于xxxx年x月xx日死亡。

　　今委托被保险人xxx的母亲xxx，女，系xx县xxx镇xxx村五组村民，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxx， 办理被保险人xxx的保险理赔事宜，特提出理赔申请 望予以接纳办理

　　此致

敬礼！

　　申请人：

　　日期：20xx年XX月XX日

索赔申请书19

　　保险理赔申请书格式

　　一般来说，公司等的医疗保险理赔申请，应该有专门的表格文件，找他们索取后填写即可。如果回复说没有需要自己写，可参考如下格式。

　　理赔申请书的大致格式参考如下：

　　1、申请标题;

　　2、正文：当事人概况。病原情况;

　　3、住院地点、时间、开支状况等;

　　4、提出要求;

　　5、落款（供参考）。

　　保险理赔申请书范文

　　1）如果出险人未满十八岁（未成年人），那么申请人必须填其监护人;（提供其监护人四大银行存折复印件）;

　　2）如果出险人年满十八岁（即成年人），那么申请人必须填本人;（提供本人四大银行存折复印件）;

　　第二项填出险人资料和出险的时间、地点、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）

　　第三项填保险单资料

　　第四项用文字说明出险经过及结果。（如：某年某月某日，在某地，因骑单车转弯时碰到路基摔倒，导至右手骨折，到某医院治疗。现已痊愈。）

　　第五项申请人签名

XX保险公司 ：

　　我叫XXX，年龄X岁，所在学校XXXX 。20xx年X月 X日 X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险 ，（保险单号XXXX，保险名XXXX ，）特提出理赔申请，望予以接纳办理 。

　　此致

敬礼

　　申请人 XXX

　　XX年XX月XX日

索赔申请书20

　　申请人：XXXX有限公司

　　住所地：

　　被申请人：*XXXX保险股份有限公司

　　住所地：

　　请求事项：

　　1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。

　　2、被申请人支付申请人间接损失72000元。

　　事实与理由：

　　20xx年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车(使用性质：其他非营业车辆)向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:PDZA20xxXX047245和PDAA20xx0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险(司机(D11))起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款(K1)特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款(K2)、不计免率覆盖A/B/D11.保险期间均为20xx年X月XX日零时起至20xx年X月XX日二十四时止。

　　20xx年10月06日23时11分许,申请人的司机X驾驶的赣XXX的`重型专项作业车，由XXX镇往XX村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经XXX交通管理大队道路交通事故认定书(简易程序)，申请人公司的司机XXX承担此次事故的全部责任。

　　事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。

　　20xx年XX月XX日经江西XXX服务中心的故障检测分析报告，赣XXXX的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。 根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员XXX驾驶证准驾车型是B2，符合被保险人允许的驾驶人员。

　　XX市预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣XXXX停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共72000元。

　　被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计人民币281509.13元。

　　申请人：XX有限公司

　　20xx年XX月XX日

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