65例妊娠合并急性肾盂肾炎临床分析
【摘要】 目的 探析妊娠期急性肾盂肾炎的临床表现、致病菌组成及预后转归。方法 回顾分析本院2010年1月～2013年6月65例妊娠合并急性肾盂肾炎患者临床资料。结果 65 例患者平均年龄25.9岁， 90.8%的患者是初产妇。在孕早期发病的占20%， 在孕中期发病的占64.1% ， 在孕晚期发病的占16.9%。致病菌主要是非特殊性细菌， 其中60%～80%的致病菌是大肠埃希氏杆菌， 其次是葡萄球菌、变形杆菌和粪链球菌， 少数是绿脓杆菌。对头孢菌素类抗生素敏感， 耐药率低。治愈62例， 治愈率95.4%， 有3例转为慢性肾盂肾炎， 占4.6%。结论 妊娠合并急性肾盂肾炎大多在孕中期发生， 主要的致病菌是大肠埃希氏杆菌， 具备抗菌谱广、抗菌作用强、过敏反应较青霉素类少见、低毒等优点的头孢菌素类抗生素是治疗用药的首选。
【关键词】 急性肾盂肾炎；妊娠并发症；致病菌；预后
急性肾盂肾炎是指由于肾盂黏膜及肾实质的急性感染所产生的疾病， 是一种常见的妊娠期并发症， 发病率约占所有孕产妇的0.5%～8%[1]。如果治疗不彻底， 病情会反复发作， 有些会发展成为慢性肾盂肾炎， 极少数会发展为肾功能衰竭， 可致使胎儿流产、早产或引起神经管发育障碍等。作者就焦作市妇幼保健院2010年1月～2013年6月收治的65例妊娠合并急性肾盂肾炎患者进行临床表现、致病菌组成及预后分析， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 所有病例均为2010年1月～2013年6月本院收治的妊娠合并急性肾盂肾炎患者， 65例患者中初产妇有59 例， 占90.8%；年龄20～39 岁， 平均年龄25.9 岁；发病孕周10～34 周， 其中13例为孕早期， 41例为孕中期， 11例为孕晚期。入院时病程1～7 d。
1. 2 观察方法 收集每例妊娠合并急性肾盂肾炎患者年龄、孕期、基础病史， 详细记录每例患者全身感染中毒症状、尿路刺激症状、尿常规、血常规、局部体征、尿培养及药敏、泌尿系统B超、用药情况和住院天数， 观察临床症状缓解情况， 判断治疗效果及预后。
1. 3 疗效评定[1] ①治愈：症状消失， 尿菌阴性， 并在疗程结束后第2、6周复查尿菌仍阴性。②治疗失败：尿细菌定量培养仍阳性， 或治疗后转阴， 但于第2、6周尿菌又阳性， 且为同一菌种（株）。
2 结果
2. 1 临床表现 65例患者都是急性发病， 都有发热、寒战、头痛、全身酸痛等全身症状， 其中58例患者伴随有食欲不振、恶心、呕吐等消化系统症状。46 例患者有尿频、尿急、尿痛、排尿不畅及下腹部不适等明显的泌尿系统症状， 占70.8%。体格检查结果右侧肾区叩痛患者26例， 占40%； 双侧肾区叩痛患者20例， 占30.8%；左侧肾区叩痛患者13例， 占20%； 无肾区叩痛6例， 占9.2%。泌尿系统B 超检查结果： 34例患者正常， 占52.3%；19例患者有右肾积水， 占29.2%， 11例患者有双肾积水， 占16.9%， 1例患者有左肾积水， 占1.5% 。
2. 2 实验室常规检查 65例患者血常规：白细胞计数（13.89 ±4.63）×109/ L ； 根据孕妇贫血的诊断标准[1]：血红蛋<100 g/L， 有51例患者有贫血症状， 占78.5%。65例患者尿常规： 57例患者有白细胞尿， 占87.7%；8例患者没有白细胞尿， 占12.3%。31例患者有血尿， 占47.8%， 34例患者没有镜下血尿， 占52.2%；12例患者亚硝酸盐还原试验呈阳性， 占18.5%。
2. 3 细菌定量培养 65例患者均进行了尿培养， 检测结果为：49例结果阳性， 占75.4%， 共分离出病原体43株， 致病菌分布情况见表1；16例无菌生长， 占24.6%。
2. 4 药物敏感性试验 妊娠合并急性肾盂肾炎致病菌主要是非特殊性细菌， 其中以大肠埃希氏杆菌最多， 约占60%～80%， 其次是葡萄球菌、肺炎克雷伯菌和粪链球菌， 极少数是绿脓杆菌， 对头孢菌素普遍较敏感， ESBLs菌对碳青酶烯类及含舒巴坦或他唑巴坦复合制剂较敏感[2]。
2. 5 治疗过程及预后转归 患者入院后选用第三代头孢菌素或半合成青霉素抗菌治疗， 并通过敦促患者左右轮流侧卧、多饮水等措施来尽快疏通积尿。通常入院1～3d后患者体温正常， 腰痛和尿路刺激等症状消失， 5～7d后出院。65例患者中有9例（其中有3例转为慢性肾盂肾炎）因个人原因自动出院， 其余56例均好转后出院， 平均住院7.9d。
3 讨论
急性肾盂肾炎是一种常见的妊娠期并发症， 若不及时治疗或治疗不彻底， 会致使胎儿流产、早产或引起神经管发育障碍等。其发病原因主要由于妊娠期以下几种生理变化所引起[3]：①妊娠期雌孕激素分泌大量增加， 雌激素使肾盂、肾， 输尿管及膀胱肌层肥厚、孕激素则使其扩张、蠕动减弱。②孕期增大的子宫压迫盆腔内输尿管而形成不同程度的机械性梗阻， 因子宫右旋， 右侧输尿管扩张扭曲更明显。③中孕以后增大的子宫和胎头将膀胱向上推移， 易有排尿不畅和尿潴留。④孕期尿液中葡萄糖、氨基酸等营养物质含量增加， 有利于细菌生长。由于上述改变， 再加上女性尿道短， 尿道口近肛门， 细菌易沿尿道上行而感染， 产时、产后导尿也是引起感染的原因之一。
妊娠合并急性肾盂肾炎典型的临床表现包括一般症状和泌尿系统症状。一般症状以发热、寒颤、体温多在38～39℃之间， 也可达40℃以上， 伴有头痛、全身酸痛及食欲不振、恶心、呕吐等消化系统症状[4]。泌尿系统症状多为尿频、尿急、尿痛、排尿不畅及下腹部不适等膀胱刺激症状， 腰痛多为钝痛或酸痛， 少数可出现腹部绞痛， 肋脊角及输尿管压痛点有压痛和肾区叩痛。部分患者轻症者无明显症状和体征， 仅有轻微腰痛， 容易被忽视。本组病例87.5% 患者有全身症状， 96.4% 患者出现泌尿系统症状。本组资料65例妊娠合并急性肾盂肾炎患者发病时间：13例为孕早期、41例为孕中期、11例为孕晚期， 则表明由于孕中期孕妇尿路致梗阻比孕早期和孕晚期重， 引起膀胱输尿管反流也比较多， 因而孕中期急性肾盂肾炎的发病率较高。
妊娠合并急性肾盂肾炎致病菌主要是非特殊性细菌， 以大肠埃希氏杆菌最多， 其次是葡萄球菌、肺炎克雷伯菌和粪链球菌， 极少数是绿脓杆菌， 偶见真菌。本组资料显示， 65例患者致病菌中， 大肠埃希氏杆菌69.8% ， 葡萄球和菌肺炎克雷伯菌占7%， 粪链球菌占4.7%， 没有出现真菌。妊娠期是一个非常特殊的时期， 选择抗生素时须谨慎， 不但要注重病情的治疗效果， 而且还要考虑对孕妇及胎儿的副作用。根据抗生素使用原则[5]， 目前对妊娠合并急性肾盂肾炎患者的治疗， 多选用第三代头孢菌素来进行抗菌治疗。因为第三代头孢菌素对多种β-内酰胺酶稳定，对革兰氏阳性菌和阴性菌均有显著的抗菌活性。与第一、二代相比， 其抗菌谱更广， 抗菌活性更强；与第四代相比， 其对革兰氏阴性菌的作用更好些， 且有些品种对绿脓杆菌或脆弱拟杆菌亦有很好的抗菌作用。故妊娠合并急性肾盂肾炎采取敏感有效的头孢菌素治疗是可以痊愈的， 但要注意足够的治疗疗程并在痊愈后注意预防， 避免复发或迁延成慢性。
参考文献
[1] 王吉耀.内科学.北京：人民卫生出版社， 2002：604-609.
[2] 钟倩.妊娠合并急性肾盂肾炎52例临床分析.中国社区医师， 2012， 9（2）：129-130.
[3] 毛新岚.妊娠合并急性肾盂肾炎诊治分析.医学理论与实践， 2013， 1（2）： 61-62.
[4] 王坤， 吴永贵.妊娠合并急性肾盂肾炎 56例临床分析.安徽医药， 2010， 14（12） ：1425-1426.
[5] 汪复，张婴元.抗生素临床应用指南.北京：人民卫生出版社， 2008： 201-218.