偏头痛相关三叉神经疼痛通路的解剖研究进展
【关键词】 偏头痛； 三叉神经
偏头痛是一种致残性神经血管紊乱疾病，主要表现为头部单侧搏动性疼痛，并带有大量神经性症状，包括对光线、声音、嗅觉的超敏反应，反胃恶心，以及各种自发性、认知、情感和运动障碍。尽管偏头痛的产生常常和压力、荷尔蒙波动、睡眠障碍、饮食不规律或感官超负荷等内外因素有关，神经核血管机制在主要病理产生条件中的作用仍有待验证。三叉神经紊乱症相当复杂，不仅有多种可能的起源，还带有明显的先兆性症状，因此，可以认为偏头痛可以表明大脑产生突变性兴奋，这种兴奋能够激活基因易感个体的三叉神经系统。本文将着重临床前期相关研究和数据，有助于我们理解偏头痛的病理。
1 三叉神经系统的周围神经分布
一般认为，偏头痛的头痛期是由于周围软膜、蛛网膜和硬脑膜血管以及主要脑动脉和鼻窦伤害感受器被激活所致[1-3]。机械、电流或化学（促炎症细胞因子、血液或感染）刺激激活以上结构后，会引起头痛症状，与偏头痛的主要症状极为相似：恶心、搏动疼痛、畏光和声音恐惧症。颅内血管和脑膜的伤害感受器周围主要有无髓鞘的（C-纤维）和薄髓鞘（Aδ纤维）轴突，内含有血管神经活性肽，如P物质（SP）和降钙素基因相关肽（CGRP）等。这类物质来源于三叉神经节[4-6]，主要通过三叉神经（V1）的眼支达到硬脑膜，有时也通过上颌骨（V2）或下颌骨（V3）抵达硬脑膜。上颈椎背根神经节的神经元也属于硬脑膜的支配范围[7]。长期以来，医学界一直在争论偏头痛的头痛症状是否是由血管引起。最近有一项研究对发病患者进行了磁共振血管造影，研究员Asghar和同事[8]阐述了如何使用舒马曲坦（5HT-1B/1D受体激动剂）逆转中层脑膜动脉单侧颅内扩张并改善同侧的头痛症状。然而，在下面的研究中，该组研究人员却发现颅内极小部分的血管舒张并未受到舒马曲坦的影响，也没有证据表明患者在偏头痛发作时出现颅外血管扩张的症状[9]。这表明血管变化在偏头痛中或并未起到重要的作用。
2 脑膜第一传入神经投射到中枢神经
脑膜感觉传入神经通过三叉神经束的中枢突进入脑干后，经过尾端，同时释放物质，使三叉神经脊束核（SpVC）和上背部脊髓（C1-3）停止运动。解剖学和电生理学研究表明绝大部分Aδ和C伤害感受器的主要传入神经在表层（I和II层）已经停止运动，部分Aδ纤维在SpVC中的V层时停止运动[10-12]。这些脑干伤害感受器聚集在三叉神经血管的SpVC神经元上，接收来自周围皮肤和肌肉的剩余输入信息[11]。通过颅内（内脏）和颅外（躯体）主要传入神经聚集在SpVC神经元上的合成物很可能导致眶周和枕骨区域的痛知觉。
3 三叉神经血管神经元的上行投射：三叉神经脊束核
偏头痛有很多症状，在头痛之前或之后，往往会表现出易怒、疲倦、嗜睡、情绪反应过激、恶心及胃口不好等反应。通常来说，在偏头痛之前产生的症状（即前驱症状）和皮层、间脑和/或脑干结构的异常神经元活动有关。相反，在偏头痛发生之后出现的症状（更常见且更持续）则可能是由于脑膜内颅内疼痛信号发挥感觉、作用、内分泌和自律功能导致轰击大脑结构的骨髓所导致的。伤害感觉器的信息被传送到三叉神经脊束核的三叉神经二级神经元。实验数据还包括了从SpVC到臂旁核（PB）、下丘脑前区（AH）、后区（LH）和穹窿周围（PeF）、视前外侧核（LPO）、未定带和腹后内侧核（VPM）、丘脑后核（Po）和丘脑束旁核（Pf）三叉神经血管神经元功能的投影[11]。此外，上背部和延髓背角的腹外侧的区域-三叉神经血管二级神经元的主要区[13-14]投射出中脑导水管周围灰质（vlPAG）、延髓三叉神经脊髓核、孤束神经元、脑干网状结构（SSN）和楔形核[15-16]。
4 丘脑-三叉神经血管神经元投射到大脑皮层
人类功能影像研究发现在偏头痛出现的瞬间会激活丘脑后核及侧面区域[17-18]，动物研究已经在丘脑后核（Po）、后侧/背侧丘脑核团（LP/LD）以及丘脑腹后内侧核（VPM）中发现了三叉神经血管神经元[19-23]。最近，一项神经解剖研究表明这类神经元的轴突轨迹和皮层投影由丘脑核决定。例如，VPM的VPM硬脑膜-感觉神经元投影到一级和次级躯体感觉皮质（S1/S2）和岛叶上，表明丘脑核在偏头痛的感觉辨别机制中起到一定作用，比如疼痛位置、深度和程度。相反，丘脑后核、后侧丘脑核团、背侧丘脑核团内的硬脑膜-感觉神经元投影到多个皮层区域，比如运动皮层、顶叶皮层、压后皮层、躯体感觉皮层、听觉皮层、视觉皮层和嗅觉皮层等，表明丘脑核在运动障碍、注意力不集中、短暂性遗忘、异常性疼痛、恐响症、畏光和嗅觉恐惧症起到一定作用[24]。
在过去的三十年里，在头痛领域进行的基础和临床研究大大提高了我们对偏头痛病理学和治疗的认识。偏头痛的头痛症状极有可能是（1）由颅内周围伤害性感受器输出的痛觉信号进入三叉神经血管通路所致。（2）神经兴奋性和痛觉调节机制中CNS结构功能障碍也有可能是另一原因。至今仍没有证据证明，在周围传入神经未输入信号的情况下即可引起头痛的急性发病条件。我们必须继续研究这一复杂的紊乱机制，以发现其他可能的影响因素，拓宽偏头痛病理研究的理论框架。
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（收稿日期：2013-07-13） （本文编辑：连胜利）