电视纵隔镜在纵隔肿物诊断及肺癌分期中的应用

[摘要] 目的 探讨电视纵隔镜在纵隔肿物诊断和肺癌分期中的临床应用价值。方法 选取我院2007年5月至2010年5月的患者30例，其中颈部电视纵隔镜手术22例，胸骨旁电视纵隔镜手术6例，联合颈部与胸骨旁电视纵隔镜手术2例。结果 术前未获得明确病理诊断纵隔疑难疾病17例均获得明确诊断，确诊率高达100%，高度怀疑或病理不明的13例患者已确诊为肺癌，切除标本未发现纵隔淋巴结转移，所有患者无术后并发症及手术死亡。结论 电视纵隔镜手术作为纵隔疑难疾病诊断和肺癌诊断分期的常规方法，安全有效并具有独特而鲜明的优势，值得推广。

[关键词] 电视纵隔镜术；纵隔疾病；肺癌

纵隔镜作为一种诊断性技术被广泛应用于临床以来，逐渐成为纵隔肿物诊断和肺癌术前准确分期的重要手段之一，近年来，电视纵隔镜的出现又使得这一技术的应用更加准确和安全，与传统纵隔镜相比，电视纵隔镜在手术的操作性和可视性等方面具有明显的优势。

1 资料与方法

11 一般资料 选取我院2007年5月至2010年5月的患者30例，其中，女13例，男17例，年龄44-73岁，平均54.6岁。手术前进行胸部CT、胸部X线平片、细胞学、痰细菌、纤维支气管镜等检查。其中17例属尚未明确诊断的纵隔疑难病，初步诊断为结节病9例，纵隔肿瘤6例，纵隔淋巴结结核2例；临床确诊为癌症且经胸部CT等检查发现纵隔淋巴结肿大(直径>1.0 cm)13例，包含2例患者在术前曾接受过放疗或化疗，3例伴有明显的上腔静脉梗阻综合征。

12 治疗方法 患者麻醉方式为全身麻醉，行单腔气管插管。患者仰卧，肩下稍微垫高，头部后仰。消毒铺巾按正中胸骨劈开要求进行。根据病变部位的不同选择入路。其中包括单纯行颈部电视纵隔镜手术、单纯行胸骨旁电视纵隔镜手术及联合行颈部与胸骨旁电视纵隔镜手术。

颈部电视纵隔镜手术：切口位于胸骨切迹上1横指3 cm处，纵向切开颈阔肌至气管壁，沿气管前间隙置入纵隔镜，注意置镜时镜管上下叶应处于闭合状态，以免造成置镜困难。借助电视屏幕，用钝头吸引器或小纱球进一步分离气管前隧道至隆突水平，同时按顺序观察气管两侧及隆凸下左右主支气管旁可疑肿物或肿大淋巴结。确定活检部位后，先用长细针穿刺，除外血管后再行活检，避免对大血管的损伤。在助手的配合(持镜)下，术者可以双手进行操作，完成对病变的充分游离、淋巴结的完整摘除以及术中止血等操作。取足标本量后，严密止血，对肿瘤或淋巴结创面及滋养血管出血，一般通过电凝或止血纱布压迫，均可获得满意的止血效果，对较大的血管或淋巴管则采用银夹止血。

胸骨旁电视纵隔镜手术：由于颈部纵隔镜的局限性，主肺动脉窗、主动脉旁或前纵隔的病变，应采用胸骨旁纵隔镜手术。在第2或第3肋间胸骨(左或右)旁2 cm处作一长约4-5 cm的切口，经胸膜外分离至病变处，置入纵隔镜，以探查第5、6组淋巴结或纵隔肿物，多处取活检。术后一般不放置引流管，术中胸膜破裂或同时行肺活检时除外。

2 结果

本组17例诊断不明的纵隔疑难疾病均获得明确诊断，其中纵膈巨大淋巴结增生1例，胸腺囊肿2例，纵膈淋巴结核1例，纵膈转移癌4例，胸腺癌1例，纵隔未分化癌2例，淋巴瘤4例，结节病2例。分别给予及时准确的治疗。术前胸部CT显示13例纵隔淋巴结肿大的患者经颈电视纵隔镜检查证实，其中纵膈淋巴结N2淋巴结转移5例，均接受化疗；总格淋巴结未见转移的8例，均直接进行开脑肺叶切除术联合纵膈淋巴结清扫术，或单行开脑肺叶切除术，术后大小标本证实均为肺癌，且未见纵膈淋巴结转移，与纵膈镜的检查结果相一致。本组手术顺利，无手术并发症和手术死亡现象。

3 讨论

纵隔镜检查术的目的大体上可分为两大类，一类为肺癌纵隔淋巴结的外科分期，另一类为纵隔和(或)胸内肿物的诊断及鉴别诊断，在临床实践中，此项工作占据较大比重，我们的实践表明，有超过2／3的纵隔镜检查术为诊断目的。在这部分病例中，许多又是不同类型的肺癌患者，在本组中接近1／4。因此可以讲，纵隔镜检查术不仅是肺癌纵隔淋巴结外科分期的最主要手段，也是肺癌诊断的重要方法，是肺癌常规诊断方法的有益补充和延伸。①肺癌分期中，CT对纵隔淋巴结诊断标准为直径>1 cm，其敏感性为64％左右，特异性为94％左右；正电子发射断层成像(PET)是诊断纵隔淋巴结较好的无创检查，敏感性为88％左右，但其特异性为86％，阴性预测值较高。而纵隔镜则分别为96％、100％。对PET检查纵隔淋巴结阴性的患者可直接开胸，而阳性者仍应行纵隔镜检查，且随时间的积累，PET的准确性有下降趋势，价格昂贵亦是其广泛应用的障碍。纵隔镜在肺癌分期中的地位在近期内是其他检查所无法替代的。②纵隔疑难病的诊断胸内气管周围病变一直是胸部疾病诊断的难点。如结核病、结节病无需手术治疗，而某些纵隔肿瘤(如淋巴瘤等)亦非手术指征，术前若能明确诊断，可避免不必要的手术及错误性的试验化疗。胸部影像学检查常无法确定病变性质，该部位的穿刺难度较大，且细胞学检查的准确性亦受到质疑。而纵隔镜可直接观察病变，同时可取足够的组织作病理检查，以明确诊断。③某些纵隔肿瘤的切除可直接在纵隔镜下切除，达到诊断与治疗同步进行。由于纵隔镜手术为微创手术，避免了常规的开胸，大大减轻了患者的痛苦及创伤，降低了住院费用，缩短了住院天数。④辅助肺癌及食管癌手术联合胸腔镜或腹腔镜行肺癌或食管癌根治术，已成为微创胸外科的重要组成部分，正在实践中不断完善、改进。此外，对肺癌患者，经气管镜或穿刺无法了解病理类型时，可直接通过纵隔镜活检，了解病理类型而指导治疗。尤其对于小细胞肺癌，纵隔镜的应用更有价值。

总之，纵隔镜具有以下几方面的优点：①创伤小，仅一个切口，较安全。该手术并发症很少，大约为1％～2％，主要为局部感染、气胸，亦可发生周围血管出血、神经损伤等较严重并发症。②获得组织充分，病理可靠，准确性高。③操作简单，手术时间短(一般在30 min左右)，住院只需3～5 d，疗效显著。在肺癌的病理分期和规范化治疗中具有不可替代的作用。

参考文献

［1］ 刘军,王俊,赵辉,等电视纵隔镜在纵隔肿物诊断和肺癌分期中的价值中国微创外科杂志,2004,4(1):1618.

［2］ 吴伟杰,赵晓菁电视纵隔镜在纵隔肿物诊断和肺癌分期中的临床应用现代实用医学,2008,20(6):440,442.

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