PBL结合多媒体教学模式在神经外科临床见习中的应用
摘要：多媒体技术已广泛应用于临床教学，基于问题的学习（Problem based learning，PBL）教学法在国际上十分普及，目前在国内高等医学教育中也得到了广泛的重视。我们通过建立典型病例的多媒体资料库，在七年制医学生神经外科临床见习教学中应用PBL结合多媒体教学模式，强调以学生为中心，在解决问题中学习，充分调动学生的学习积极性，有助于形成正确的临床思维方法和分析解决问题的能力，提高神经外科见习教学质量。
关键词：PBL教学；多媒体技术；神经外科
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2014）26-0121-02
神经外科是一门专业性和逻辑性很强的学科，涉及面广（与神经病学、神经解剖学、病理学、影像学、内科学等多门学科密切相关），而且神经解剖复杂，增加了神经外科疾病的授课难度。对于抽象的理论知识，学生普遍缺乏感性认识，导致理解记忆困难。在神经外科的传统教学方式中，学生学习的积极性及参与性不高，是临床医学中比较难教、难学的一门学科[1，2]。
神经外科临床见习主要目的是使学生掌握神经外科常见病、多发病的临床表现，及常用的诊断、治疗技术的基本理论与操作，更重要的是要培养学生灵活运用这些知识解决具体病人问题的能力[2]。在七年制临床医学教材中，神经外科内容所占比例较少，在神经外科见习期也较短（通常1～2周），而且很多学生在完成了理论课学习后，对神经外科疾病的认识仍较为肤浅。怎样在有限的见习时间内，将枯燥的神经外科理论和复杂的神经外科疾病讲解清楚，激发学生的学习积极性，是神经外科临床见习教学中的关键和难点。
近几年国内医学院校招生规模扩大，使学生增多，与见习病例少的矛盾进一步激化；见习时间固定，而在这一时间内住院的典型病人缺乏；而且患者的自我保护意识增强，许多病人对实习生查体等不配合，这都增加了临床见习的难度。
七年制医学生在临床见习阶段已经具备了一定的自学能力与基础知识，因此如何将基础理论与临床实践更好地结合在一起，是临床见习教学的重点。PBL教学法能够系统地把医学知识传授给医学生，与传统教学法相比具有明显的优势。近3年来，我们逐步尝试将PBL结合多媒体教学模式应用于神经外科临床见习教学中，以期为神经外科教学改革探索一定的经验。
一、PBL教学法简介
PBL教学法是以问题为基础的教学方法，其将整个教学过程都纳入到具体的临床问题中，并围绕几个问题，在教师的指导下完成教学。PBL教学的理论起源于1910年Flexner所倡导的教学改革理念，1969年美国神经学教授Barrows在加拿大McMaster大学医学院首次将PBL教学法应用于医学教育领域，并获得良好的效果。在1993年Edinburgh世界医学教育会议中受到重视，当前已成为国际上一种广泛应用的临床教学方法[3，4，5]。
众所周知，中国的高等医学教育一直采用以教师为中心的“灌输式”教学方法，以教授知识点为目标，将书本的大纲要求内容进行逐一的叙述，这种知识灌输式的教学方式在一定程度上束缚了学生的主观能动性和自主思维。我国内地医学院校自1984年开始，在基础课和临床教学中逐步尝试改良的PBL教学法，并取得了十分有益的效果[2]。
PBL教学法是一种双向互动的教学模式，它的核心是“以学生为中心、以教师为引导”的教学模式。在教学中始终以问题为引导，激发学生自主思考和解决实际问题的能力，引导学生在教学过程中积极提出问题进行互动和讨论，并在此基础上展开对教学内容的介绍，实现教师与学生，学生与学生之间的多向互动，培养学生主动学习的热情，提高学生独立思考、综合学习能力及团队协作能力等，这些都将对学生分析解决实际问题的能力和形成正确临床思维方法起到潜移默化的作用。PBL教学法改变了传统的知识灌输式单向教学模式，使医学生由被动接受教育转变为主动学习知识[1-4]。
二、多媒体教学在临床见习中的应用
多媒体教学法（Multimedia teaching）是指运用多媒体硬件设备并借助于预先制作的视频、动画、幻灯等多媒体教学课件来进行的教学方法。多媒体教学可以把神经外科疾病中的抽象知识直观化、形象化地呈现出来，使要说明的问题一目了然，充分传达教学意图，从而激发学生的学习兴趣，提高学习主动性和积极性[3]。
我们在神经外科临床教学中应用的多媒体资料来源主要有：
1.动画制作。简单的可以自行制作Flash，较复杂的动画可请专业人员完成。比如：瞳孔对光反应的神经传导通路，可以用简单的Flash动画在神经解剖图谱上标示；颅内血肿引起脑疝的发生发展过程可请专业人士制作动画等。
2.日常工作中积累。学生见习时间固定，病房内可能没有大纲要求的病人，或者没有疾病的典型症状体征。我们可以把平时临床工作中遇到的少见病例或典型病例发作时的临床表现、体征等，及时地用照相机或摄像机记录下来，制成照片/视频资料库，分类存放，需要时可以随时选取。
3.应用互联网检索、下载相关医学教学视频、动画等资料。
4.选择拍摄逼真、较符合专业的影视剧，将其中与神经外科疾病相关的情节剪辑制作为简短视频，在教学中使用可以起到吸引学生兴趣，激发学习积极性的作用。
三、PBL结合多媒体教学法的具体应用
我们在神经外科见习教学中采用了PBL“提出问题、收集资料、解答问题、总结知识”的四阶段教学法[6]。
1.教师提出问题。在PBL授课前，教研室组织教师进行集体备课。教师以教学大纲的要求为依据，根据授课内容、自己的教学经验、学生的知识水平与接受能力等方面选择合适的临床示教病例，可以是病房内现有的病例，也可以选择多媒体库中资料齐全的神经外科常见病例。精心撰写PBL教案，并预先提出紧密结合示教病例，难度逐渐增加的问题，把神经生理学、神经病学、神经解剖学知识与临床病例有机结合起来。比如：急性硬膜外血肿病例，可以提出若干问题：接诊病人时需要重点询问哪方面？该病例的初步诊断是什么？有何鉴别诊断？下一步辅助检查有哪些？硬膜外出血主要来源是什么？中间清醒期的机制是什么？保守治疗的指证是什么？通过该病例的教学要求，学生掌握急性硬膜外血肿的出血机制、典型临床表现、CT表现、手术指证等。
2.学生分组准备资料。学生按每4～5人为一见习小组，每小组设一名小组长，配备一名带教老师（即PBL导师）[7]。围绕教师提出的问题，课后认真阅读教科书相应章节，教师应尽可能地向学生提供教学资源，开放科室积累的视频、幻灯、录像等多媒体课件，及颅骨标本、人体模型等教具，并提供便利的学习条件（专业书籍、互联网、文献检索等），以利于学生进行自主学习，检索相关资料或文献。学生遇到问题让其先检索自学解决，不理解者由指导教师辅导解决。通过学生们讨论交流和自主分析，各小组成员对具体问题提出自己的见解，并写出发言思路。[8]
3.以问题为基础进行讨论。每次PBL授课开始时，教师都要带领学生们简要复习一下理论授课时讲过的关键知识点，比如颅内压增高的“三主征”，脑疝的发病机理、临床表现等，以利于学生更好地进行问题讨论。在小组讨论时要求各小组学生推举代表发言，鼓励学生大胆阐述诊治方案和自己的想法，当观点不同时，可以展开辩论，但要求发言按顺序、条理清楚、有理有据。此时，教师的作用主要是协调各小组间的关系、启发和引导学生的思路、掌控讨论节奏等。当出现讨论问题过于偏离主线时，要及时调整方向[5-8]。教师应充分调动学生的学习主动性，活跃教学气氛，对能正确回答问题的学生给予赞扬和肯定，对回答错误的学生不要片面指责。
4.归纳总结。讨论结束后，教师要概括性地归纳总结讨论问题的要点，分析患者出现各种临床表现的病理和生理基础，指出诊断和鉴别诊断要点，提出治疗原则，并向学生描述疾病的正确诊疗思路和流程。对讨论中的若干有争议的问题和共同的疑难问题，可以用多媒体的形式（包括动画、录像、视频资料等）进行详尽分析讲述，以利于学生理解，加深印象。在解答问题过程中，教师还应该介绍一些知识新进展，如对神经外科的新理论、新的检查手段、新的手术入路等作进一步深入讲解，以扩展学生的知识面。同时对各组学生的发言指出不足之处，表扬表现优秀者，进行总结点评，指出下一次PBL教学课的改进方向。PBL教师在这个过程中充分体现出是学生的导师和指引者的作用[8-9]。
四、PBL结合多媒体教学法的优缺点
在教学实践中，我们体会到PBL结合多媒体教学法与传统教学法相比，主要优点有：
1.培养学生自主的学习能力，学习的主动性大大提高，课堂气氛活跃。
2.锻炼学生多方面的能力，如综合理解、文献检索、语言表达的能力，学生的综合分析能力及独立思考能力得到加强。还可以加强对学生的竞争意识、团队协作能力。
3.多媒体课件使学生对复杂的神经外科疾病有一个直观的感性认识，加深学生的记忆和理解，极大地提高了学习效率。
4.培养了学生把相关学科知识融汇贯通、消化吸收的能力，从而初步培养了学生的临床思维能力。
5.PBL教学也同时提高了教师的总结概括能力、课堂管理能力及教学设计能力[7-9]。
但我们也发现PBL教学法还存在一些不足：
1.PBL教学法对教师素质提出了更高的要求，而且PBL教学法的开展相对于传统教学法耗时较多，教师需要付出更多的精力，增加了原来就繁重的教学任务，难以全面施行。2.PBL教学法要求医学生具备一定的医学基础知识，否则讨论PBL病例时很难提出与医学各科相关的问题；而且中国学生自幼接受的是传统的“应试教育”，缺乏PBL所要求的主动学习技巧。
3.多媒体教学对硬件设备要求较高，医院须有完善的多媒体教学设备和信息网络，以及一个专业书籍丰富的图书馆，为学生提供检索、查询的场所。
总之，PBL教学法已成为医学教育改革的重要发展方向之一。我们在神经外科的临床见习中通过引入PBL教学法，结合多媒体的教学模式，收到了较好的效果。但在我国现行的教育体制下，全面推广实施还有不少难度，而且PBL教学法还有许多问题有待研究，我们将在改革实践中不断探索完善。
参考文献：
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作者简介：李永，男，38岁，职称：副主任医师，学位：博士，工作单位：首都医科大学附属北京同仁医院神经外科。
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