心脏起搏器更换术后3年发生感染性心内膜炎成功治愈1例

1 病例介绍

患者，男，77岁，1997年因病窦综合征，安装心脏VVI型永久起搏器，安全使用7年，期间又患慢性支气管炎，阻塞性肺气肿，肺心病，高血压3级，冠心病，脑外伤并继发癫痫等多种疾病，长期服用平喘、降压及抗癫痫等药物。 2004年11月16日因电池耗竭行VVI起搏器更换术，手术顺利，术后伤口一期愈合7 d出院。2008年4月因寒战、发热、咳嗽、咳痰1周入院，经抗感染等治疗，咳嗽、咳痰好转，但寒战、发热时好时坏，体温最高达39.8 ℃，持续约1个月，后心脏超声见电极与右心室接触处有赘生物，血培养为草绿色链球菌，诊断感染性心内膜炎，予中西医结合药物治疗3周后，寒战、发热发作次数减少，每次发作持续数小时可自行好转而出院。后长期口服中草药治疗，每月寒战、发热发作1～2次，2009年1月出现起搏器囊袋膨隆，为2～3 cm囊性包块，局部无红肿，予硫酸镁多次热敷，曾有好转，包块消失。2009年2月3日再次因咳痰、喘、发热入院，经抗感染对症治疗全身症状好转，但皮囊再次隆起并破溃，即刻予以皮囊局部彻底清创、严格消毒，术后伤口愈合尚可，术后第18 d皮囊再次破溃，考虑患者皮囊内起搏器电极严重感染，又存在感染性心内膜炎，患者老年体弱，有严重肺气肿等多种疾病，拔除电极困难，故在左侧重新植入起搏器后将右侧原有起搏器取出，右侧皮囊彻底清创缝合，术后应用抗生素，皮囊愈合良好。术后第19 d，右侧皮囊再次出现囊状隆起，局部穿刺为脓性分泌物，分泌物培养阴性（考虑与长期应用抗菌素有关）。予床边切开，牵拉电极，明确电极与心肌接触牢固，在X线透视下，确定皮囊内局部电极位置固定良好，新电极与旧电极有距离，局部彻底清创引流，每日换药1次，约10 d原感染囊袋愈合。期间患者间断发热，体温38 ℃～40 ℃，血常规：白细胞最高达31.39×109/L，中性粒细胞26.74×109/L，血色素最低至68 g/L，红细胞2.7×1012/L，血小板最低至27×109/L，此次发病持续抗感染治疗约5周，曾应用亚胺培南等抗生素联合抗感染治疗，治愈出院，出院前20 d体温正常。出院时，血常规：白细胞8.15×109/L，中性粒细胞6.02×109/L，血色素91 g/L，红细胞3.57×1012/L，血小板260×109/L。随访18个月，患者无不适。

2 讨论

起搏系统感染多为局部感染，严重时出现感染性心内膜炎。局部感染分为起搏器囊袋感染和电极残端感染，起搏器囊袋感染指局部伤口不愈合或愈合后破溃，电极残端感染指清创后仍残留电极，局部有炎症表现和/或渗液流脓。如果安装起搏器的患者有感染表现，心脏超声发现电极或瓣膜上有赘生物，或者满足Duke感染性心内膜炎指标时可以确诊为起搏器相关感染性心内膜炎［1］。难治性感染指（1）经清创术后复发，经久不愈；（2）心腔内感染；（3）合并其他并发症。

起搏系统感染较少见，据统计发生率为0.5%～2%，并发败血症或感染性心内膜炎的机率为感染患者的2%，但起搏器感染性心内膜炎是一种严重并发症，一旦发生，死亡率可达10%～30%［2,3］。

起搏器相关感染主要来自两个方面，一是安装起搏器时局部伤口细菌存留，与手术操作时间长短及术者的无菌技术有关［4］，一旦囊袋部位感染，起搏器囊袋处细菌可沿电极扩散至心内膜和电极尖端。另一可能感染来源是与囊袋相关或无关的一过性菌血症沿起搏导线种植。最常见的起搏系统感染是囊袋感染，感染病原菌多为葡萄球菌与棒状菌属，远处感染灶的血源性种植多见于晚期感染，与金葡菌、链球菌、革兰阴性菌及真菌的感染有关［5］。术者的经验、手术时间及再次手术是潜在的危险因素［6］。该病例术后3年并发感染的原因有：（1）更换术时，局部瘢痕组织营养差，较易感染。（2）患者存在多种慢性疾病，长期应用激素类平喘药物，较易引起远处感染灶的血源性种植。

笔者认为，对于起搏系统局部感染后出现全身感染表现的患者，需考虑到心内膜炎的可能性，应及早行血培养和经食管超声心动图检查。只要血培养阳性且电极上存在赘生物，就可以诊断为起搏器相关性感染性心内膜炎［7］。

完全去除起搏系统是治疗起搏器相关感染的最有效和最根本的方法，它符合治疗外科感染的“去除异物，通畅引流”处理原则。因此，一旦起搏器相关感染诊断明确，应尽早完全去除起搏器及电极。彻底、正确的清创，去除起搏器及感染电极是治疗难治性起搏器相关感染的关键，对于确实不能经局部伤口拨除的电极要考虑外科手术。该例患者电极有细菌赘生物，拔管可能造成细菌扩散，细菌栓子脱落造成脑栓塞或扩展至全身。若开胸在直视下取电极，因患者高龄，慢阻肺，呼吸功能不全，手术创伤大，术后可能造成多脏器功能衰竭，预后更差。基于上述原因，我们采用局部彻底清创，全身有效抗感染的治疗方法。

适当的抗菌疗法是治疗右心感染性心内膜炎的主要方法。在感染性心内膜炎的治疗上，多数文献主张术后应用抗菌素4～6周［8］。笔者认为，提高对本病的警惕性，争取早期诊治，是内科治疗的关键。该病例成功治愈的经验有：（1）囊袋感染破溃后，局部严格彻底清创，剥离电极绝缘层后固定电极，放置引流条，早期未缝合创面，每日碘伏局部换药，约10 d，囊袋由内向外逐渐生出肉芽组织后愈合。（2）严格正规静脉应用抗菌素，先选用碳青霉烯类抗生素亚胺培南，此类药物抗菌谱广，抗菌活性强，对多重耐药或产β-内酰胺酶菌株亦有良好抗菌作用，应用2周后更换为第三代头孢菌素类药物头孢他啶（对革兰阴性菌作用突出）并联合第三代喹诺酮类药物（对链球菌具有较好的抗菌作用）加替沙星，体温正常后持续应用20 d，复查血象正常后停药。

起搏器相关感染关键在于预防。应当把握如下环节：（1）严格无菌操作，手术精细，减少出血及组织损伤；（2）围术期正确预防性应用抗生素；（3）二次更换起搏器的患者要积极预防感染，若仍应用原起搏器则应严格消毒后再植入；（4）严格把握起搏器植入指征，减少不必要植入。

参 考 文 献

［1］ Sohail MR, Uslan DZ. Khan AH. Infective endocarditis complicating permanent pacemaker and implantable cardioverter-defibrillator infection. Mayo Clinic Proceedings,2008,83(1):46.

［2］ Mela T, McGovern BA. Garan H Long-term infection rates associated with the pectoral versus abdominal approach to cardioverter-defibrillator implants. Am J Cordial, 2001, 88:750.

［3］ Meune C, Arnal C. Hermand C Infective endocarditis related to pacemaker leads. A review. Ann Med Interne(Paris), 2000,151(6):456.

［4］ 刘华芬,王晓红,向晋涛.与起搏器有关的并发症案例报道10年回顾分析.中国心脏起搏与心电生理杂志,2007,21(4):370.

［5］ Baddour LM, Bettmann MA. Bolger AF Nonvalvular cardiovascular device-related infections. Circulation, 2003,108:2015.

［6］ Da Costa A, Kirkorian G. Isaaz K Secondary infections after pacemaker implantation. Rev Med Inteme, 2000,21(3):256.

［7］ Kerut EK, Hanawalt C. Everson CT Role of the echocardiography laboratory in diagnosis and management of pacemaker and implantable cardiac defibrillator infection. Echocardiography, 2007,24(9):1008.

［8］ Utili R, Durante-Mangoni E, Tripodi MF. Infection of intravascular prostheses: How to treat other than surgery. Int J Antimicrob Agents, 2007,30(Suppl 1):42.

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