冷血含钾停搏液在体外循环心内直视手术中心肌保护的应用总结
【摘要】 目的 总结冷血含钾停搏液在心内直视手术中的心肌保护作用。方法 对 2008年 1月至2012年 12月本院 87例心脏外科手术患者体外循环中的心肌保护经验进行总结。87例患者中 ， 心功能Ⅰ～Ⅱ级， 房、室间隔缺损26例 ， 二尖瓣置换术33例， 主动脉置换术5例， 左房粘液瘤3例， 双瓣置换术 15例 ， 冠脉搭桥+主动脉置换 5例。根据病情常规冷血停搏液（ 0～4℃）采取顺灌、直视灌注 ， 首次剂量 15～20 ml·kg -1，每隔 30 min复灌半钾停搏液。体外循环采用浅中低温 （28～32℃）、中度血液稀释（Hct0.22～0.24）。灌注流量为 40～80 ml/（kg·min），转中维持 MAP40～80 mmHg， ECC中常规使用镁剂 ， 碳酸氢钠及利尿剂。结果 全组体外循环时间 35～630 min， 升主动脉阻断时间 15～220 min， 开放升主动脉自动复跳 71例 （占 81.6%）， 电击复跳率 16例 （占18.4%）。术后死亡一例 ， 其余患者均康复出院。结论 冷血含钾停搏液含氧较高 ， 血中蛋白成份具有胶体渗透压 ， 预防心肌水肿 ， 并补充缓冲物质 ， 为心肌提供足量的能量底物及氧， 有利于心肌自动复苏， 具有明显的心肌保护作用。
【关键词】 冷血含钾停搏液；体外循环；心肌保护
在体外循环（ extra corporeal circulation， ECC ）广泛应用之前人们已经知道需要对心脏手术中缺血的心肌进行保护 ， 完善的心肌保护措施是手术成功的主要关键之一。术中心肌保 护的重点是降低心肌耗氧量 ， 防止缺氧 ， 维持细胞器及细胞膜结构和功能完整 ， 保持心肌的正常生理功能。南京鼓楼医院集团江苏省宿迁市人民医院自 2003年开展体外循环下心内直视手术以来 ， 分别应用冷晶体停搏液灌注、冷血高钾停搏液灌注两种方法 ， 取得了良好的效果 ， 本文着重探讨近几年本院应用冷血含钾停搏液在心肌保护方面的经验总结。 1 资料与方法
1. 1 一般资料 87例患者中男 35例 ， 女 52例 ， 年龄 10～63岁， 体质量33～83 kg， 体表面积 1.15～2.07 m 2。心功能Ⅰ ～Ⅱ级。
病种：先天性性心脏病房、室间隔缺损 26例 ， 二尖瓣置换术33例， 左房粘液瘤3例， 主动脉置换术5例， 双瓣置换 15例， 冠脉搭桥+主动脉置换 5例。
ECC用品及方法 全身麻醉成功后 ， 使用 Sarns-8000型体外循环机 ， 氧合器为国产东莞膜式氧合器 ， 动脉微栓滤器及天津产体外循环管道 ， Medtronic BioTrend静脉血氧饱和度监测仪 ， ECC过程中维持静脉血氧饱和度≥65%。心肌保护装置为天津产心脏停跳液灌注器装置 （配置血：液为
4：1泵管）。停搏液配制：0.9%氯化钠 500 ml加入 10%氯化钾 37.5 ml，半钾配制：0.9%氯化钠 500 ml加入 10%氯化钾
18.5 ml。预充液以乳酸林格氏液为主 ， 加入胶体万汶 ， 白蛋白 ， 5%碳酸氢钠 ， 地塞米松 ， 硫酸镁等。体重大、红细胞压积 （Hct > 38 %）高的患者 ， 转流前自腔静脉引流管快速放血500～1000 ml。肝素用量为体内 3～4 mg/kg， 机器内为 100 ml液体加 2 mg。体外循环采用浅中低温 （28～32℃）、中度血液稀释 （Hct0.22～0.24）。灌注流量为 40～80 ml/（kg·min），转中维持MAP40～80 mmHg， 并使用 ACT监测仪监测ACT。
心肌保护方法 手术开始全身肝素化后 （ACT>480 s），常规建立体外循环 ， 升主动脉、上下腔静脉插管 ， 经右上肺静脉建立左心引流 ， 及时心脏减压 ， 防止心脏过度膨胀。开始转机尽量做到平稳 ， 升主动脉阻断前 ， 避免血压、温度骤降 ， 保持鼻咽温与水温之间相差不超过 10℃ ， 鼻咽温与肛温相差不超过 2℃ ， 并维持 MAP ≥ 50 mmHg，避免室颤；升主动脉阻断后， 常规于升主动脉根部灌注4：1氧合血含钾停搏液 ，（灌注装置降温部分放入 0℃冰水中 ）首次剂量为 15～20 ml/Kg，灌注压力< 150 mmHg，每间隔 30 min左右半钾停搏液重复灌注 ， 剂量为 10 ml/Kg，若为直视灌左右冠状动脉灌注量按总剂量 2：1进行分配 ， 同时心包腔置冰屑覆盖心脏表面 ， 降温保护心肌。对于贫血患者 ， 预充 2～3 U红细胞悬液或复温时加入机器内 ， ECC过程中维持血红蛋白水平在 70～90 g·L -1。转机过程中动脉流量为 （2.0～2.6） L/（m 2·min），平均桡动脉压（MAP）维持在 40～80 mmHg， 常规监测心电图、桡动脉压、中心静脉压和混合静脉血氧饱和度 ， 体外循环过程中维持混合静脉血氧饱和度≥ 65% .定时测定 ACT和血气分析以及尿量监测。待心内手术主要操作完成开始复温。本组 87例患者均采用 0℃左右冷氧合含血含钾停搏液 （血：晶为 4：1）， 房室间隔缺损修补、二尖瓣置换患者阻断升主动脉后由升主动脉根部灌注 ；主动脉置换、双瓣置换、冠脉搭桥合并主动脉置换及二尖瓣置换患者 ， 还需切开升主动脉经左、右冠状动脉开口直接灌注。每隔 20～30 min重复灌注一次 ， 这样既可保持心肌低温和停搏状态 ， 又能冲走酸性代谢产物 ， 维持适应 Ph值 ， 补充代谢基质 ， 首次灌注量 15～20 ml/kg ， 以后每30 min灌注含半钾停搏液 1次。开放升主动脉前， 左心排气 ， 后继续辅助循环 ， 辅助循环时间一般为阻断时间的 1 /3～1/4， 必要时延长。复跳后 10 min左右给予钙剂 ， 至鼻咽温 37℃ ， 循环稳定 ， 心跳有力 ， 血压正常 ， 脱离体外循环机。停机后 ， 以 1.5：1静脉注射鱼精蛋白中和肝素 ， 然后根据病情缓慢回输机器余血或将机器余血打入无菌袋内由静脉滴注。ECC中常规使用镁剂， 碳酸氢钠及利尿剂。
2 结果
全组体外循环时间 35～630 min， 升主动脉阻断时间15～220 min， 开放升主动脉自动复跳 71例 （占 81.6%）， 电击复跳率 16例 （占18.4%）。三例患者因灌注多次 ， 血钾偏高 ， 经给予胰岛素 40～120 U并采用温血 （34～35℃ ）300～500 ml灌注除颤后复跳。一例主动脉置换患者复跳困难 ， 后发现左冠状动脉开口解剖畸形 ， 即重新降温阻断行左前降支搭桥并行主动脉内球囊反搏术 （IABP）， 术后恢复良好。转机最长一例双瓣置换患者复跳后因左房压力高 ， 心搏无力 ， 停机困难 ， 行IABP转入监护病房后死于心源性休克及MODS。余患者均康复出院。 3 讨论
体外循环（ extracorporealcirculation， ECC ）技术应用于心内直视手术极大地推动了心血管疾病外科治疗的发展。随着心脏外科不断的发展 ， 对心肌保护的要求越来越高 ， 心肌保护是体外循环心内直视手术成功与否的保证。很多手术后并发症和病死率与心肌损害有密切关系。对于心肌保护问题 ， 影响环节是多方面的 ， 术前主要为改善心功能 ， 增加心肌的能量储备 ， 术中主要是降低心肌氧耗 ， 减轻或预防心肌缺血灌注损伤 ， 缩短心内操作时间 ， 术后保护冠状动脉血供 ， 控制心脏前后负荷 ， 促进心脏恢复正常功能[1]。麻醉过程中要求诱导平稳 ， 保持适宜的麻醉深度 ， 使血压平稳 ， 充分氧供 ， 保证心肌耗氧与供养平衡。本组麻醉诱导维持用药为咪唑安定、丙泊酚、芬太尼、瑞芬太尼、维库溴铵等对心肌抑制作用较轻的静脉药物 ， 另外 ， 多巴胺、硝酸甘油等血管活性药物的使用 ， 也为心肌保护提供了有力支持。
心脏停跳液灌注技术是体外循环心内直视手术中心肌保护的一个重要手段。心肌保护效果的好坏直接影响到术后心功能的恢复。体外循环术后低心排综合症发生率 6%～9%， 死亡率 40%[2]。心脏瓣膜置换、冠脉搭桥手术患者 ， 由于病史都比较长 ， 心肌组织受风湿和缺血缺氧的侵袭 ， 能量储备差 ， 术中心肌保护尤为重要。传统的冷晶体停跳液能使心肌处于舒张停跳状态 ， 维持心肌低温以减少心肌代谢及氧耗。但随着心脏手术复杂程度的提高 ， 主动脉阻断时间延长 ， 单纯冷晶体灌注不能满足长时间主动脉阻断的心肌保护要求 ， 且这种灌注方法仍存在再灌注损伤和可能引起心肌挛缩的不良作用。所以 ， 在体外循环中采用冷氧合血灌注方法保护心肌 ， 因含血停跳液含氧较高 ， 血中蛋白成份具有胶体渗透压 ， 预防心肌水肿并补充缓冲物质 ， 为心肌提供足量的能量底物及氧 ， 有利于心肌自动复苏 ， 避免因室颤引起能量消耗 ， 具有明显的心肌保护作用。另外 ， 还可避免晶体停跳液灌注造成血液稀释和组织水肿[3]。本组均灌注 4：1含血高钾停搏液 ， 阻断升主动脉后 ， 尽快自升主动脉根部灌注冷停跳液 ， 使心肌停搏和降温。术中还应认真持续冰屑盐水浸泡心脏表面 ， 使心温在 15℃左右 ， 减少心肌受损。另外 ， 体外循环中灌注压力监测也很重要 ， 灌注压力应 <80 mmHg，压力过高 ， 容易造成冠状动脉及心内膜下损伤。左、右冠状动脉灌注压力应<80 mmHg，升主动脉根部灌注压力一般在 160～180 mmHg之间为宜。本组患者在灌注 1 min后心电活动均停止 ， 未出现停搏前心室发生室颤。转流中血流动力学稳定 ， 心脏自动复跳率 81.6% ， 术后心律失常发生少 ， 说明含血高钾停搏液对心肌有较好的保护作用。
作者发现 ， 在部分双瓣置换患者 ， 转中持续多次灌注含钾停搏液不可避免地使晶体和钾离子过多地进入体内 ， 有可能引起组织水肿及高血钾 ， 但此时机体对钾离子的处理能力亦增强 ， 我们在术中复温时复查血气、血红蛋白、血钾等 ， 若血钾 >6 mmol/L，则可给予 胰岛素、碳酸氢钠、呋塞米等进行处理；若血红蛋白 <7.0 g/L，则加入红细胞悬液 ， 使停机时 ， 将血钾控制在正常水平以内 ， 血红蛋白达到 8g/L，维持良好的内环境也是手术成功的重要因素。
另外 ， 含氧血液經心肌保护装置由氧合器直接引出 ， 含钾停跳液术前临时配制 ， 不需要刻意升温或降温 ， 使用方便。使用此方法 ， 操作简单 ， 心内操作时术野清晰 ， 不需较大降温复温， 心脏迅速停跳， 有利于维持机体内环境稳定。
作者认为 ， 心外科医师提高技术操作水平 ， 避免不必要的手术创伤也很重要。手术中心脏拉钩要轻柔 ， 心脏切口不宜过大；心脏停搏后呈舒张状态 ， 如左右心室膨胀 ， 可引起不可转复的心肌纤维断裂及心内膜下区微循环障碍 ， 故应在停搏液灌注前均做好左右心引流准备工作。这也有利于改善心肌内特别是心内膜下区微循环 ， 减少心肌耗氧 ， 提高开放主动脉后电击除颤复律的成功率。所以 ， 提高操作水平 ， 选择手术最佳径路 ， 缩短主动脉阻断时间 ， 减少心肌缺氧时间 ，对恢复窦性节律有益， 并能降低低心排综合症的发生率。
总之 ， 体外循环中的心肌保护 ， 必须是一个综合考虑并实施的过程 ， 应充分重视各种心脏疾病的特点 ， 针对患者病情 ， 制定详细的体外循环预案 ， 采用良好的心肌灌注保护方法 ， 另外 ， 合理的预充 ， 足够的灌注流量和血液保护 ， 提高操作技术水平等措施 ， 也是提高心脏自动复跳率 ， 提高体外循环质量， 增加手术成功率的重要条件。
参考文献
[1]龚庆成. 体外循环技术指导. 北京， 人民军医出版社 ， 2005：121.
[2]周采璋. 体外循环手术并发症处理. 江苏医药 ， 1988，4（4）：209.
[3]龙村 ， 岳红文 ， 郎亚军 ， 等 . 晶体停搏液和氧合血停搏液的临床应用研究. 中国循环杂志 ， 1966， 11（4）.