老年病人手术麻醉分析８７例
【摘要】目的通过临床实践与观察，总结经验，保证老年患者安全、平稳地渡过麻醉手术关。方法根据不同病人采用相应的麻醉方法，通过观察术中各项生理、生化指标的变化，分析麻醉效果与病人耐受情况。结果由于老年有其独特的生理特点，随着年龄增加，各器官的功能逐渐衰退，术前合并症也较多，必须充分估计并做好术中、术后的处理工作。结论老年病人的麻醉，需采取相应的麻醉方法。
【关键词】
老年人；麻醉；并发症
1临床资料
1.1一般资料本组男38例，女49例，年龄62-85(平均年龄71.3)岁。其中颅脑手术3例，开胸手术4例，全髋置换术17例，上腹部手术30例，下腹部手术33例。伴有不同程度心血管、呼吸系统疾病58例(66.7％)。手术时间1.5-5.5h，无麻醉并发症和死亡。
1.2方法术前常规肌注阿托品0.5mg，鲁米那0.1mg。静脉复合麻醉62例，快速诱导插管后异丙酚、芬太尼、维库溴胺维持麻醉(<100m／h)。连续硬膜外阻滞25例，用13-15g／L利多卡因或13.3-16.7g／L利多卡因加1.3-1.6g／L丁卡因加1：20万u盐酸肾上腺素混合液维持麻醉。麻醉平面：中下腹部手术在T6以下，上腹部手术在T4-T2以下，阻滞平面广泛者血压下降幅度大，超过T4者呼吸有所抑制。术中应用辅助药者23例，补液以血定安为主，辅以平衡液、林格液及生理盐水等，必要时输血。
2结果
本组全麻51例(58.6%)，硬外阻滞36例(41.4%)。均获比较满意的麻醉效果。其中33例(37.9%)的患者出现血压明显下降和SpO2降低；因麻醉和手术导致心电异常者4例(5.8%)。术中无1例死亡，但术中抢救占手术患者的8.74%。
3讨论
3.1把握老年人的生理特点一是随着年龄的增长，老年人中枢神经、周围神经以及植物神经可能发生退变与功能下降，脑组织减少在60岁以后明显加快，手术后易发生认知障碍或为其因素之一。二是老年人的心血管系统疾病比较普遍，在评估老年人的心血管功能时，最重要的是要了解心脏的储备功能，以便在手术麻醉中出现心功能不全时及时采取相应的对策。三是老年人呼吸系统的改变主要表现为解剖结构、生理功能和代偿能力三个方面的改变，导致老年人胸腔容量和肺总容量的降低，肺气排出的时间延长，气道阻力增加，由于生理上的退行性变，解剖死腔量增大引起通气/血流比例失调，最终导致PO2降低，动脉血氧含量降低，老年人肺储备功能明显降低。麻醉期间应特别注意肺功能的维护，并要注重老年人因咳嗽无力不能有效排痰的问题。四是老年人肾脏过滤率降低，重吸收、浓缩、稀释功能及维持细胞外液容量和对电解质与酸碱平衡能力均明显降低。当血流动力学发生改变、水电解质紊乱、手术、感染和肾脏毒性药物都可以使肾功能急剧减退，肾功能衰竭是导致围术期老年病人死亡的重要原因。
3.2注意麻醉药物对老年人的影响首先，认识药代动力学特点。老年人体内总水量及肌肉含量减少，脂肪含量增加，明显影响药物的分布和消除半衰期，老年人体内血浆结合型药物减少，游离型药物增加，老年人肾功能减退以及肝血流减少，酶活性降低导致药物清除率减慢。老年人药代动力学明显不同于普通成人，如无充分认识，势必增加药物使用的盲目性导致意外事件发生。其次，术前做好肾功能评估。大多数麻醉药物都是经肝脏代谢后，经肾脏排出。老年人手术必须做好充分的肾功能评估。目前所做的术前肾功能检查，已沿用多年，其方法虽简便但受其它因素(如血容量、饮食)干扰较多，应多予注意，血尿素氮、血肌酐和血尿酸的测定仍为临床常用的反应肾小球功能的标志，由于肾脏可通过肾小球排泄肌酐，故肾脏疾病早期血清肌酐通常是不高的，甚至肾脏发生实质损伤时，血清肌酐值才增高，所以测定对晚期肾脏疾病临床意义较大，同时测定尿素氮和肌酐对临床诊断有帮助。第三，注意麻醉药物经肾脏排除的变化。咪唑安定消除半衰期为25h，比安定可控性好，用于静脉点滴苏醒较好，还可以用氟马西尼拮抗。氟哌利多与芬太尼联合可抑制部分交感神经活动，肾小球滤过下降率轻，对肾脏有一定的保护作用。3.3合理选择麻醉方法根据老年患者病情及生理特征应选择一个对老年人生理功能干扰小、安全范围大、麻醉效果确切的麻醉方法，以最小剂量麻醉药达到最佳麻醉效果。本组老年患者据病情分别选择静脉复合麻醉或连续硬膜外阻滞。在手术麻醉前，应对患者进行术前访视，结合患者的实际情况进行充分的术前评估。对危重或体质较差的患者选用全麻，其优点是供氧充分、镇痛及肌肉松弛效果好，便于术中管理。若条件允许，可选用硬膜外阻滞复合全麻，不但镇痛及肌肉松弛效果满意，并可减少全麻药的用量，且术后全麻药物残留效应降低，患者苏醒迅速，疼痛及药物残留引发的术后躁动减少，并有利于改善老年人的呼吸功能及降低术后低氧血症的发生率。对病情较轻或能耐受硬膜外阻滞的老年患者宜采用连续硬膜外阻滞，虽说硬膜外阻滞操作简单，肌肉松弛效果尚可，对全身影响小，但上腹部手术麻醉阻滞广，平面易过高，血压下降幅度大，呼吸易受抑制。因此在麻醉管理过程中应多加注意患者的血压、心率、血氧饱和度、呼吸、神志、尿量变化以及必要的心电图监测，发现问题及时处理，以保证手术麻醉过程平稳。
3.4重视预防麻醉并发症及注意事项老年人手术容易引起的麻醉并发症主要有四个方面。一是呼吸系统。常见的有呼吸抑制、气道梗阻。原因：通常有肌松药、麻醉性镇痛药的残余作用；气道分泌物、舌根后坠等；处理方法：准备好口咽通气管(道)；吸氧；延迟拨管；最好送入PACU留查并注意观察SPO2。二是循环系统。高血压、低血压、心率紊乱、电解质变化、充血性心衰、循环抑制等。三是中枢神经系统。老年人由于药代动力学特点，可致使麻醉后意识，中枢神经功能恢复所需的时间延长，苏醒延迟，如术中循环稳定、无缺血缺氧的情况发生，脑功能应该完全恢复。苏醒延迟的原因有麻醉药物残馀作用、低血氧或高碳酸血症、体温过低、严重水电解质紊乱、高或低血糖、脑血管意外、脑部疾病等。术后谵妄是麻醉手术后最常见而有没有重视的问题，其发生率为10%-60%，手术后认知障碍发生原因目前尚不清楚，主要原因可能与老年人中枢神经递质减少有关，其次与麻醉药物可能有一定关系，但与麻醉方式无明显关系。四是内分泌及代谢。术后应密切注意病人血糖的变化。
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