三种腔镜路径在甲状腺癌根治术中的应用效果
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[摘要] 目的 探討胸乳路径腔镜手术、腋乳路径腔镜手术与无充气腋窝路径腔镜手术在单侧甲状腺乳头状癌根治术中的应用效果。 方法 选择2015年7月～2018年6月于我科行完全腔镜下单侧甲状腺癌根治术患者106例，根据治疗方法不同分为三组，其中行胸乳路径腔镜甲状腺乳头状癌根治术22例（胸乳组），行腋乳路径腔镜甲状腺乳头状癌根治术29例（腋乳组），行无充气腋窝路径腔镜甲状腺乳头状癌根治术55例（腋窝组）。观察比较三组患者术中情况及术后并发症、患者满意度情况。 结果 胸乳组手术时间[（103.86±21.38）min]与腋乳组[（98.10±18.73）min]比较，差异无统计学意义（P>0.05），但两组手术时间均显著短于腋窝组的（135.91±31.62）min，差异有统计学意义（P<0.05）。胸乳组术后引流量[（128.50±22.35）mL]与腋窝组[（121.09±19.28）mL]比较，差异无统计学意义（P>0.05），但两组术后引流量均显著多于腋乳组的[（82.93±17.56）mL]，差异有统计学意义（P<0.05）。胸乳组引流管留置时间[（5.45±1.01）d]与腋乳组[（5.50±1.26）d]比较，差异无统计学意义（P>0.05），但两组引流管留置时间均显著短于腋窝组的（7.24±1.70）d，差异有统计学意义（P<0.05）。三组患者术中出血量、住院天数、喉返旁淋巴结清扫数目及其阳性数目比较，差异无统计学意义（P>0.05）。三组患者均未发生严重手术并发症，均对手术有较高满意度，其满意度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 三种腔镜路径甲状腺癌根治术各有特点，且安全可行，患者满意度较高，临床上可根据患者情况选择合适的术式;术后加强各种并发症的观察与处理，同时指导患者做好早期功能锻炼，能有效减轻手术并发症，有利于患者早日康复。
[关键词] 腔镜手术;甲状腺癌;并发症;处理
[中图分类号] R473.73 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2019）27-0058-04
[Abstract] Objective To investigate the application effect of laparoscopic surgery via chest-breast approach， laparoscopic surgery via axillary breast path and laparoscopic surgery via non-inflated axillary in theradical resection of unilateral thyroid papillary carcinoma. Methods A total of 106 patients with unilateral thyroidectomy under complete endoscopy from July 2015 to June 2018 were selected and divided into three groups according to different treatment methods. And 22 cases of thyroid papillary carcinoma who underwent chest-breast endoscopic laparoscopic radical surgery（chest-breast group）， 29 cases of thyroid papillary carcinoma who underwent laparoscopic radical surgery via axillary breast path（axillary breast group）， 55 cases of thyroid papillary carcinoma who underwent laparoscopic radical surgery via non-inflated axillary（axillary group）. The operation time， postoperative drainage volume and indwelling time of drainage tube were compared among the three groups. The intraoperative bleeding volume， average hospitalization days， number of paralaryngeal lymph node dissection and its positive number， postoperative complications and patient satisfaction were observed among the three groups. Results There was no significant difference in time-consuming between the chest-breast group [（103.86±21.38） min] and the axillary-breast group [（98.10±18.73） min] （P>0.05）， which was significantly shorter than （135.91±31.62） min in the non-inflated axillary group， （P<0.05）. There was no significant difference in the postoperative drainage volume between chest-breast group[（128.50±22.35） mL] and the non-inflated axillary group [（121.09±19.28） mL]（P>0.05）， which was significantly more than that of the axillary-breast group （82.93±17.56） mL， （P<0.05）. There was no significant difference in the drainage tube indwelling time between chest-breast group [（5.45±1.01） d] and the axillary-breast group [（5.50±1.26） d] （P>0.05）， which was significantly shorter than the non-inflated axillarygroup （7.24±1.70） d （P<0.05）. There were no significant differences in the intraoperative blood loss， the average length of hospital stay， the number of lymph node dissections and the number of positive segments between three kinds of endoscopic path （P>0.05）. There were no serious surgical complications occurred， and the surgical effect were satisfactory in the three groups. Conclusion Three kinds of laparoscopic radical thyroid cancer surgery are safe and feasible， which have concealed incision， and with high patient satisfaction. Strengthening the observation and treatment of various complications after operation and guiding patients to perform early functional exercise can effectively reduce the complications of surgery and facilitate the early recovery of patients.
[Key words] Laparoscopic surgery; Thyroid cancer; Complications; Treatment
近年来，研究显示甲状腺癌发病率有上升趋势，其中甲状腺乳头状癌发病趋势呈全球化激增，多发于中青年女性，手术切除是其首选治疗方法[1-2]。甲状腺传统手术方法虽安全有效，但手术瘢痕在颈部显眼位置，因此具有美容效果的甲状腺腔镜手术逐渐受到了患者的青睐。自Huscher CS等[3]首先报道甲状腺腔镜手术以来，其术式逐渐被认同，手术疗效等同于传统开放手术，且手术瘢痕较为隐蔽，满足了广大患者的需求。本研究回顾性分析2015年7月～2018年6月在我科行腔镜下甲状腺乳头状癌根治术的106例患者的临床资料，其中胸乳路径腔镜下甲状腺乳头状癌根治术22例，腋乳路径腔镜下甲状腺乳头状癌根治术29例，无充气腋窝路径腔镜下甲状腺乳头状癌根治术55例，均取得了较好的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2015年7月～2018年6月在我科行完全腔镜下单侧甲状腺癌根治术的106例患者，其中男11例，女95例，平均（34.04±8.40）岁，肿瘤直径均≤3 cm;均符合腔镜手术适应证，术后病理均为甲状腺乳头状癌。根据治疗方法不同分为三组，其中胸乳路径腔镜下甲状腺癌根治术22例（胸乳组），腋乳路径腔镜下甲状癌根治术29例（腋乳组），无充气腋窝路径腔镜下甲状腺癌根治术55例（腋窝组）。三组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
表1 三组患者一般资料比较
1.2 手术方法[1，4-7]
胸乳路径腔镜下甲状腺癌根治术：取双侧乳晕内侧及两乳连线中间作3个微小切口，然后分离皮瓣，建立胸颈部皮下隧道空间。
腋乳路径腔镜下甲状腺乳头状癌根治术：取患侧腋前线腋窝处、乳晕及两者中间，各作1个微小切口，沿胸大肌表面分离皮瓣至颈前，建立操作空间。
无充气腋窝路径腔镜下甲状腺癌根治术：取腋前线及腋中线之间自然皱褶处，自腋窝顶向内下作5 cm纵切口，在胸大肌膜表面分离皮瓣至颈部，建立操作空间。
1.3 观察指标
观察比较三组患者的术中情况：包括手术时间、术中出血量、术后引流量、引流管留置时间、住院天数、喉返旁淋巴结清扫数目及其阳性数目（肿瘤淋巴结转移数目），观察其手术并发症以及患者满意度等情况。其中患者满意度评价采用问卷调查的方法[5]，分为满意、比较满意及不满意，满意度=（满意+比较满意）/总例数×100%。出院1个月门诊随访患者并发症情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用方差分析及t检验;计数资料采用百分率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组患者的术中情况比较
三组患者术中出血量、住院天数、喉返旁淋巴结清扫数目及其阳性数目比较，差异有统计学意义（P>0.05）。胸乳组手术时间与腋乳组比较，差异无统计学意义（P>0.05），但两组手术时间均显著短于腋窝组，差异有统计学意义（P<0.05）。胸乳组术后引流量与腋窝组比较，差异无统计学意义（P>0.05），但两组术后引流量均显著多于腋乳组，差异有统计学意义（P<0.05）。胸乳组引流管留置时间与腋乳组比较，差异无统计学意义（P>0.05），但两组引流管留置时间均显著短于腋窝组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.2 三组患者并发症及满意度比较
三组患者均未发生出血、呼吸困难、喉返喉上神经损伤、甲状旁腺功能低下、甲状腺危象、甲状腺功能减退、乳糜漏等严重并发症。三组患者的皮肤瘀斑、皮下气肿、声音嘶哑等并发症比较，差异无统计学意义（P>0.05）。胸乳组与腋乳组颈部不适均高于腋窝组，差异有统计学意义（P<0.05）。三组患者均对手术有较高满意度，其满意度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
3 讨论
甲状腺癌是最常见的内分泌恶性肿瘤，在内分泌肿瘤和头颈肿瘤中均占第一位，约占全身实体肿瘤的1%，近年来，甲状腺癌发病率逐渐上升，已成为增长率最高的恶性肿瘤[8-9]。甲状腺癌的首选治疗方式是手术治疗，并且治疗效果明确。但传统的经颈部入路的常规开放手术需在颈前区域留下切口瘢痕，对裸露的颈部外观产生影响，若发生瘢痕增生，将对大多数患者特别是年轻女性造成较大的生理、心理影响[10]。因此具有“美容”效果的腔镜路径甲状腺手术方式应运而生，满足了广大中青年女性的爱美需求，使用腔镜技术可使手术切口隐蔽化，颈部无手术瘢痕，有良好的美容和心理微创效果[11-12]。目前甲状腺手术腔镜入路有颈部途径甲状腺内镜手术（Miccoli）、全乳晕入路内镜甲状腺手术、单孔内镜甲状腺手术、经口腔前庭内镜甲状腺手术、经腋窝入路内镜甲状腺手术等[13-15]。
腔镜路径甲状腺手术与传统开放手术相比，有较明显的美容优势，可保护颈部外观[16-17]。各种腔镜入路甲状腺手术有各自的特点，其中胸乳路径建腔范围相对较大，操作空间相对方便。腋乳路径建腔隧道相对较短，手术创面相对较小，本研究中平均术后引流量（82.93±17.56）mL，相对于胸乳组及腋窝组较少。无充气腋窝路径采取腋窝自然纹路切口，更加隐蔽，而手术从操作侧面进入，建腔隧道相对较长，本研究中手术时间（135.91±31.62）min，耗时相对较长，引流管留置时间（7.24±1.70）min，長于胸乳组与腋乳组。本研究中三种腔镜路径手术效果相仿，在住院天数、喉返旁淋巴结清扫数目及其阳性数目上无显著差异。
腔镜路径甲状腺手术虽美容优势明显，但手术创伤难以避免，与传统开放手术一样需预防手术相关并发症发生[18]。常见手术并发症为出血，渗血者可予以冰袋外敷、止血药等，活动性出血者需急诊清创止血。本研究中三组患者均未发生明显出血情况。术后可能发生呼吸困难，多发生于术后48 h内，严重者可导致窒息，常见原因有血肿压迫气管、喉头水肿、分泌物阻塞气道、气管塌陷、双侧喉返神经损伤等[19]。因此，术后需加强观察，麻醉清醒者予半卧位休息，保持呼吸道畅通，予雾化吸入、使用化痰药、激素等治疗，气管塌陷者需气管切开。本研究中三组患者均未发生呼吸困难情况。术后常见声音嘶哑，多由于术中牵拉喉返神经、喉上神经或超声刀热力损伤致神经水肿所致[20]，予以理疗、神经营养性药物和糖皮质激素等治疗后常可恢复。本研究中有5例患者出现声音嘶哑，其中胸乳组1例，腋乳组3例，腋窝组1例，经积极对症支持治疗3 d后明显好转，然后指导患者进行发声练习，并嘱其出院后坚持练习。1个月后门诊复查，5例患者基本恢复正常。腔镜路径操作时，常需用CO2灌注法来维持操作空间，气体可扩散至皮下软组织产生气肿，表现为局部肿胀，可有捻发音，一般可自行吸收，严重者需排气。本研究中有9例患者发生少量皮下气肿，其中胸乳组1例，腋乳组2例，腋窝组6例，经加压包扎后均自行吸收消退。术中分离皮瓣时，可能会损伤皮下小血管甚至真皮层，引起皮肤瘀斑，一般可自行逐渐消退。本研究中有9例患者发生少量皮肤瘀斑，其中胸乳组1例，腋乳组3例，腋窝组5例，返回病房时嘱患者减少局部活动，予以冰敷24 h后好转，出院时基本消退。另外，由于甲状腺手术时，存在颈部过伸体位情况，且术后创面瘢痕组织增生，造成部分患者颈部不适感。早期进行颈部功能锻炼可促进血液循环，减少瘢痕组织挛缩，促进颈部功能的恢复[18]。本研究中有9例患者出现颈部不适情况，其中胸乳组4例，腋乳组5例，指导患者术后第1天即开始进行适当颈部锻炼，逐步加大活动幅度，至出院时逐渐缓减，嘱其出院后继续坚持锻炼，1个月后门诊复查，9例患者均恢复正常。术后可能发生甲状旁腺功能低下，多发生于术后1～3 d，与手术操作有关，数周后可恢复。术后需检测甲状旁腺素、血钙浓度，观察患者有无面部、口唇、手足麻木抽搐等情况，指导予以高钙低磷饮食，本研究中三组患者均未发生低钙血症相关症状。
综上所述，传统的甲状腺开放手术切口是在颈部靠近病变部位，而颈部为人体裸露部位，手术瘢痕将给患者造成巨大的心理压力。运用腔镜技术，将甲状腺手术切口远离病变部位，外延至隐蔽部位且切口微小，做到頸前无瘢痕，保护了颈部的美观性，深受患者欢迎。但由于颈部解剖结构复杂，而内镜操作空间相对较小，操作具有一定难度，因此仍会有部分并发症发生[21]。本研究结果显示，三种腔镜路径甲状腺癌根治术各有特点，且安全可行，患者满意度较高，临床上可根据患者情况选择合适的术式;术后应加强各种并发症的观察与处理，指导患者做好早期功能锻炼，能有效减轻手术并发症，有利于患者早日康复。
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（收稿日期：2019-04-08）