q低血糖致急性脑功能障碍28例急诊诊治分析
【摘要】 目的 探讨低血糖致急性脑功能障碍的急诊诊断和治疗。方法 回顾性分析本院急诊科28例低血糖致急性脑功能障碍患者的临床资料。结果 本组28例中,男18例,女10例。服用降糖药者25例,无糖尿病史者3例。伴脑梗死病史20例,消化性溃疡史2例,胆囊炎史者1例,经诊治后24例痊愈,3例后遗脑功能障碍,1例死于多器官功能衰竭。结论 糖尿病患者出现意识障碍伴大汗,首先要考虑低血糖的可能。患有慢性疾病的患者要避免诱发低血糖的相关因素。
【关键词】低血糖;急性脑功能障碍;糖尿病;脑梗死
Analyzing the diagnosis and treatment of 28 cases with acute brain dysfunction resulted from hypoglycemia
CEHN Shi-huo,LIU Zhong-jun,LIU Jian-xin,et al.Emergency Department,People’s Hospital of Yunfu City,Guangdong Province,Yunfu 527300,China
【Abstract】 Objective To study the diagnosis and treatment of acute brain dysfunction resulted from hypoglycemia.Methods The clinical data of 28 patients with acute brain dysfunction resulted from hypoglycemia were analyzed retrospectively in our Emergency Department.Results 28 cases in total,18 cases were male and 10 cases were female.25 cases were patients with diabetes mellitus who were receiving drug treatment;3 cases were patients without diabetes mellitus.20 cases suffered from cerebral infarction; 2 cases suffered from peptic ulcer and 1 case suffered from cholecystitis.24 cases recovered completely after treatment while 3 cases got brain dysfunction and 1 case died of multiple organ dysfunction syndrome(MODS).Conclusion When patients with diabetes mellitus appear conscious disturbance and hyperhidrosis,a diagnosis of hypoglycemia should be considered first.The risk factor that can induce hypoglycemia should be avoided.
【Key words】 Hypoglycemia; Acute brain dysfunction; Diabetes mellitus; Cerebral infarction
作者单位:527300广东省云浮市人民医院急诊科
由于现代社会生活节奏的加快,部分人工作、生活节奏无规律,导致饮食不规则;部分糖尿病患者不严格控制饮食及不合理调节降糖药用量,均容易出现以意识障碍为主要表现的急性脑功能障碍。现以云浮市人民医院急诊科发现的28例患者作回顾性分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组28例,男18例,女10例。年龄46~87岁,平均62.3岁。既往糖尿病史并服药者25例,无糖尿病史者3例。伴脑梗死病史20例,消化性溃疡史2例,胆囊炎史者1例,伴糖尿病史者多为市区周边乡镇患者,且多口服优降糖、降糖灵、消渴丸等药物,且饮食不规则。6例口服二甲双胍并用精蛋白生物合成人胰岛素30R注射,8~12 μ/d。
1.2 诱发因素 大多数为发病近几天腹部不适、饮食不佳、咳嗽、发热、外出疲劳等,糖尿病者未减量服药。且情绪不稳定、头晕卧床时间长。
1.3 临床表现 突发昏迷者19例,抽搐5例,不同程度肢体瘫痪23例,精神异常5例。发病时血糖0.2~3.0 mmol/L 20例,手指快速血糖测定测不出数值8例(注:血糖过低不显示数据)。
1.4 影像学检查 患者均在就诊时查头颅CT,其中20例为陈旧性脑梗死改变及不同程度的脑萎缩,6例新发现腔隙性脑梗死灶。
2 结果
痊愈24例,持续后遗脑功能障碍3例, 1例为次日复查头部CT发现左侧大面积脑梗死,后合并肺部感染及多器官功能衰竭死亡。
3 讨论
葡萄糖为脑细胞活动的主要能源,但脑细胞糖储量有限,毎克脑组织约2.5~3 μmol,仅能维持脑细胞活动数分钟,因此一旦发生低血糖即可有脑功能障碍[1],引起心悸、出汗、恶心、饥饿等自主神经症状,如及时进食则可以预防低血糖的发生,短暂的低血糖所致的脑损害是可逆的,迅速补充葡萄糖后可恢复。如果血糖水平继续下降,则脑的糖缺乏综合征的症状及体征就会出现,表现为面无表情、视物模糊、言语不利、注意力不集中等,认识功能下降,脑电图出现异常改变,同时,并存的心脑血管疾病在低血糖的情况下亦有可能并发出现,如心律失常、心肌梗死和脑卒中的发生。所以在纠正低血糖的同时应尽快给予抗凝、改善脑血流及活化脑细胞等治疗,并注意防止并发症的发生。如果低血糖昏迷超过1 h以上,严重者可导致昏睡、行为异常、木僵、癫痫、中枢神经系统的不可逆损害甚至死亡。
低血糖的患者往往出汗多、四肢湿冷、恶心、大小便失禁、血压低。而低血糖、伴随症状及通过饮食可缓解症状称为神经低血糖症的“whipple三联征”。有部分患者出现癫痫表现。原有基础疾病的老人及肿瘤患者,容易出现反复的意识障碍。而糖尿病者血糖水平控制不良时,其出现症状时的血糖水平一般比非糖尿病患者要高,血糖水平控制良好的患者出现症状时血糖水平较前者低,而后者,往往出现“低血糖忽略综合征”,即患者发生神经低血糖症状时,不会有低血糖的饥饿感和肾上腺能症状,这种忽略现象源于血脑屏障糖运输的适应和周围β肾上腺能受体敏感度的下降,年老、性别、相关疾病状态、用药等也可以影响低血糖的感知程度。对口服降糖药出现的低血糖昏迷,要想到低血糖反应有可能反复发作[2]。
糖尿病患者由于长期高血糖引起广泛大血管、小血管、微小血管及毛细血管壁增厚,内膜玻璃样变,脂质沉着,动脉粥样硬化形成,使管腔变窄,血管弹性减退,故糖尿病是动脉粥样硬化性脑血管疾病的重要危险因素之一[3]。由于脑细胞糖储量有限,所需能量几乎直接来自血糖,低血糖时葡萄糖持续得不到补充,当肝糖元全部耗尽时,就会出现低血糖的神经症状。一般认为低血糖对机体的影响以神经系统为主,特别是交感神经和脑部,初期大脑皮层受抑制,如血糖进一步降低或低血糖持续未得到纠正,则逐渐发展到皮层下中枢受抑制,以至中脑、延脑等中枢神经系统并产生相应症状[4]。同时低血糖时血小板粘稠度增高和聚集性增强,它能立即使糖尿病患者的血液流变学发生变化[5],从而促进急性脑梗死的发生。
有20%~25%的发作性意识障碍患者,经急诊脑电图检查,排除癫痫发作,诊断为低血糖发作。所以,对有发作性中枢神经系统症状患者要进行低血糖的筛查,包括血糖检测及脑电图检查、头颅CT检查,以及时发现低血糖脑病或神经糖缺乏症的whipple三联征,并给予及时的治疗。一般认为在一夜空腹后测量静脉血浆的血糖低于50 mg/dl应怀疑低血糖(全血糖值要比血浆血糖值低10%)。低血糖可分为餐后(反应性)和空腹两种,前者为餐后的反应性血糖浓度下降,后者仅发生于空腹后几小时,空腹低血糖可能有反应性的表现,有病理性意义。大多数糖尿病患者,尤其是年老者,在劳累、发热、炎症等情况下,进食少,而降糖药物照常规服用容易出现低血糖,应用胰岛素的患者,没有相应减量亦易导致低血糖的出现,多数早上来急诊的患者属于此类。据报道,患有慢性疾病如肿瘤、肝病者及慢性胃肠疾病的患者,放疗、化疗、嗜酒、服用普萘洛尔、胃肠动力药及水杨酸盐类药物,容易诱发低血糖的出现。餐后低血糖与患者的焦虑状态、食铒性低血糖症有关:如原发性低血糖、胃切除术后食铒性低血糖症、胰岛增生伴低血糖症、进食后期低血糖症、功能性食铒性低血糖症等。
一旦糖尿病患者出现意识障碍时,应即想到低血糖的可能。对无糖尿病史者,突发昏迷时,在排除急性脑血管疾病、镇静剂中毒、有毒气体中毒等的情况下,亦应考虑到是否有低血糖。有条件时可快速手指血糖测定,如无条件行此法,可静脉注射50%葡萄糖注射液50~100 ml观察,如意识好转或清醒则诊断成立,继续予5%~10%葡萄糖注射液静脉滴注,并监测生命体征,依情况给予综合治疗,完善各项生化指标的测定。对糖尿病者,在某些因素如炎症、劳累、饮食不佳的情况下,应及时咨询医生,以对降糖药物作相应调整,避免低血糖的出现。同时避免迅速大量摄入碳水化合物,避免进食单一糖类食物,要少食多餐,避免使用β肾上腺素能阻滞剂和肠道葡萄糖苷酶抑制剂,以防止反应性低血糖的出现。对顽固性低血糖患者要进一步检查排除胰腺肿瘤的可能性,以达到解除神经缺糖症状,又消除导致低血糖的各种潜在病因的目的。
参 考 文 献
[1] 叶任高,陆再英.内科学.人民卫生出版社,2005:816-820.
[2] 白全生.晚期糖尿病反复低血糖昏迷1例报告.中华内分泌代谢杂志,1990,6﹙3﹚:159.
[3] 宿英英,孟家眉,耿永辉,等.脑梗塞的危险因素.中国神经精神疾病杂志,1990,16﹙4﹚:216-218.
[4] 陈灏珠.实用内科学(上册).人民卫生出版社,2003:979-980.
[5] Frien BM.Perpheral blood cell changes in response to acute hypoglycemia in man.Eur J Clin Invest,1983,13(1):33.
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