Roux—en—Y吻合在远端胃癌根治术后消化道重建的应用
[摘要] 目的 探讨Roux-en-Y吻合术式应用于远端胃癌根治术的临床效果。 方法 回顾性分析2010年1月～2012年3月在嵊州市人民医院接受根治性胃大部切除术的患者84例，按消化道重建方式分为Billroth-Ⅱ术44例（BⅡ组），Roux-en-Y术式40例（RY组）。比较两组患者吻合术相关的并发症及术后1年电子胃镜检查结果。 结果 BⅡ组和RY组患者术后并发症发生率分别为18%（8/44）和15%（6/40），经比较差异无统计学意义（χ2 = 4.016，P = 0.134）。术后1年电子胃镜检查显示BⅡ组反流性食管炎发生率亦高于RY组，差异有统计学意义（χ2 = 6.407，P = 0.011），BⅡ组残胃炎发生率高于RY组，差异有统计学意义（χ2 = 17.166，P = 0.000）。 结论 Roux-en-Y吻合术式应用于远端胃癌根治术能有效地预防反流性食管炎及残胃炎的发生，对提高患者生活质量有所裨益。
[关键词] 胃肿瘤；胃切除术；胃肠吻合
[中图分类号] R735.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）12（b）-0062-03
胃癌是我国及东亚各国常见的消化道恶性肿瘤[1]，外科手术仍然是胃癌治疗的主要手段。对胃下部及病灶较小的胃体小弯侧胃癌，均采用远端胃大部切除术，术后消化道重建方式虽然众多，但最为常用的仍是Billroth-Ⅰ、Billroth-Ⅱ及Roux-en-Y此三种经典术式[2-4]。既往多强调胃癌患者的肿瘤学根治，故对此三种术式优缺点研究较少。随着肿瘤综合治疗水平的逐步提高，胃癌患者的生存期也有所延长，因此对术后生活质量日趋重视。远端胃大部切除术后消化道重建方式以Billroth-Ⅱ及Roux-en-Y多见。此两种术式均有百余年历史，从它们诞生之日起，即是争论之始。本研究旨在对浙江省嵊州市人民医院（以下简称“我院”）近年来行此两种术式的患者临床效果进行分析，为远端胃大部切除术后消化道重建术术式的选择提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析于2010年1月～2012年3月我院外科因胃癌行远端胃大部切除术84例，术后均达到肿瘤学根治效果，均具有完整的随访资料。消化道重建采用Billroth-Ⅱ术式为44例（BⅡ组），40例采用Roux-en-Y术式（RY组）。胃癌分期按照最新版的《日本胃癌处理规约》TNM分期标准[5]。两组一般资料及临床病理资料差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。本研究已通过我院伦理委员会的批准，所有患者均知情同意，并签署知情同意书。
表1 两组患者一般资料及临床病理资料（例）
1.2 手术方法
所有患者均按规范严格行D2淋巴结清扫术[6]及胃大部切除术[7-8]。Billroth-Ⅱ术式：关闭十二指肠残端，选择屈氏韧带以远10～15 cm处空肠与残胃用闭合器行吻合术。Roux-en-Y术式：关闭十二指肠残端，选择屈氏韧带以远10～15 cm处切断空肠，空肠与残胃吻合，离此吻合口下45～60 cm处空肠与空肠近侧端行“Y”型端侧吻合。
1.3 观察指标
观察并详细记录吻合口瘘、吻合口出血、吻合口狭窄、残胃无力、Roux潴留综合征（roux stasis syndrome，RSS）、肠梗阻等与胃肠吻合术相关的并发症。术后定期复查、定期化疗。1年行电子胃镜检查反流性食管炎及残胃炎的发生情况。
1.4 统计学方法
采用统计软件SPSS 14.0对数据进行分析，计数资料以率表示，采用χ2检验、确切概率法或Mann-Whitney U检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组吻合术相关的并发症
BⅡ组和RY组患者术后并发症分别为18%（8/44）和15%（6/40），差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。
表2 两组患者吻合术相关并发症情况（例）
注：RSS：Roux潴留综合征
2.2 术后1年电子胃镜检查结果
BⅡ组反流性食管炎及残胃炎发生率均高于RY组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。
表3 两组患者术后1年电子胃镜检查结果（例）
3 讨论
远端胃大部切除术后一系列的解剖变化可导致相应的病理生理改变，不同的消化道重建方式在纠正某一病理生理方面的变化具有优势，但在另一方面的改变则存在不足，因此，目前尚无十全十美的消化道重建术式。历史上曾出现过多种消化道重建术式，大浪淘沙，目前临床上以Billroth-Ⅰ、Billroth-Ⅱ及Roux-en-Y三种经典术式最为常用[9]。
Billroth-Ⅰ术式操作简单且吻合后接近于生理状态，在早期胃癌患者为主的日本应用甚多。但由于国人防癌意识较差，缺乏防癌体检的意识，早期胃癌患者甚少，多为进展期胃癌，手术时为达到肿瘤学根治效果，患者残胃往往所剩不多，勉强行Billroth-Ⅰ吻合术式则易导致吻合口张力过大，吻合时甚为困难。因此，我院行Billroth-Ⅰ术式患者甚少，据笔者统计近几年来仅3例胃癌患者有条件行此术式。Billroth-Ⅱ术式因其不影响肿瘤学根治效果且操作便利，成为目前基层医院常用的术式。胃大部切除术后残胃失去了幽门及神经的支配，导致胃排空延迟，胆汁反流入胃，导致残胃炎及反流性食管炎明显增多，本研究中，Billroth-Ⅱ术式残胃炎及反流性食管炎发生率分别为52%及25%，亦证明这一点。理论上行Braun吻合可减轻吻合口胆汁反流，但缺乏足够的临床证据，且Braun吻合时需多用一把吻合器，加重患者经济负担。因此，笔者并未加行Braun吻合。Roux-en-Y术式由于操作相对复杂，在基层医院相对应用较少。但其优势在于可有效地预防胆汁反流，减少残胃炎及反流性食管炎的发生。本研究中RY组残胃炎及反流性食管炎发生率均较低，与文献报道类似。日本学者Hirao等[10]进行的一项多中心、随机、双盲、对照临床试验证实了Roux-en-Y术式可有效地减少残胃炎及反流性食管炎的发生。Roux-en-Y吻合术式因为吻合口的增多，胃肠吻合器的使用较Billroth-Ⅱ为多，本地医疗保险制度对胃肠吻合器的报销额度较小，因此会导致患者医疗费用的增多，此是Roux-en-Y的缺点。
尽管Roux-en-Y术式优点较多，但也存在不足之处。最明显之处在于RSS。有文献报道行Roux-en-Y吻合术后约1/3患者可能出现RSS，本研究中RSS发生率甚低，可能与样本量较小有关。其主要临床表现为上腹部胀痛、恶心呕吐，进食后严重，而电子胃镜检查显示无明显梗阻[11]。其原因在于空肠离断后正常生理电传导受阻，十二指肠内的起搏点电位无法到达小肠；异位起搏点的兴奋使得小肠缺乏规律的移动运动。为解决RSS，有学者设计了非离断式Roux-en-Y吻合术，即在Billroth-Ⅱ吻合术基础之上，于空肠输入袢与输出袢之间行空肠-空肠Braun吻合，并对输入袢两处吻合口之间的空肠管进行适度结扎。理论上非离断式Roux-en-Y可显著减少RSS的发生[12]。然而相关报道较少，目前国内仅见天津医科大学肿瘤医院[13]、上海市第一人民医院[14]及浙江省人民医院[15]行非离断式Roux-en-Y的报道，笔者仔细分析后发现这些报道均为证据级别较低的回顾性研究，且存在随访时间较短、长期随访结果缺失等缺陷。本研究中仅见2例RSS，且经保守治疗后症状均消失。因此，非离断式Roux-en-Y吻合术是否能代替传统的Roux-en-Y吻合术尚需进一步研究。
近年来，部分国外学者报道胃癌合并2型糖尿病患者，行Roux-en-Y吻合术后可缓解2型糖尿病病情，减少降糖药物使用，因此建议合并2型糖尿病的胃癌患者均应行Roux-en-Y吻合术，以达到“一箭双雕”功效。但亦有相反的报道，认为Roux-en-Y吻合术不能缓解2型糖尿病病情[16-17]。本研究中，由于样本量较小，无合并2型糖尿病的胃癌患者，因此无法观察Roux-en-Y吻合术对2型糖尿病病情的影响。后继研究中若有胃癌合并2型糖尿病患者，在患者知情同意基础之上，可行Roux-en-Y吻合术，以期探讨Roux-en-Y吻合术对2型糖尿病病情的影响。
由于本研究为回顾性研究，无严格的设计，因此难免存在系统误差及偏倚。且随访时间较短，吻合术式对患者生存期的影响未予研究。本研究初步证实Roux-en-Y吻合术式能有效地预防反流性食管炎及残胃炎的发生，对提高患者生活质量有所裨益。但因患者例数较小，随访时间较短，其长期疗效尚待随机、对照、双盲、大样本研究来证实。
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（收稿日期：2013-08-09 本文编辑：李继翔）